word天！！！术后复查不及时，28岁年轻男子因输尿管狭窄险丢肾

　　28岁年轻男性输尿管严重狭窄治疗案例

　　姓名：陈先生

　　年龄：28岁

　　既往史：入院前2年，曾因双侧输尿管结石于当地医院进行“双侧输尿管镜下钬激光碎石术”

　　病情：陈先生近2周来反复左侧腰部酸胀不适，在当地医院就诊，查泌尿系彩超示：左肾积水，未予特殊诊治。

　　陈先生在朋友的推荐下来到我院希望能得到进一步的治疗，查泌尿系CT示：考虑左侧输尿管与肾盂交界处狭窄并左侧肾盂重度扩张积水，左肾小结石。入院前2年，曾因双侧输尿管结石于当地医院进行“双侧输尿管镜下钬激光碎石术”，手术顺利，术后一直未复查，以致于输尿管严重狭窄都未能被及时发现。

　　随着泌尿系微创技术的发展和普及，“输尿管镜下碎石术”越来越被人们所接受，但这一手术也伴随着很多并发症。本例患者就是一例典型的输尿管结石钬激光碎石术后发生输尿管狭窄闭锁并发症。输尿管狭窄闭锁是输尿管结石术后的一个严重并发症，它的直接后果就是使肾脏产生的尿液无法通过输尿管这条管道流到膀胱排出体外，继而导致肾脏积水，最终导致肾脏的有效实质被积水压迫萎缩，丧失功能，变成一个“大水袋”。

　　这种并发症发现的越迟，对患者的危害越大，可挽回的肾功能越少。提供这一典型病例就是为了提醒患者，手术之后，医生常常交待要定期复查，不仅是为了观察有无结石复发（因为结石复发率高，早期发现，早期处理），也是为了观察有无手术并发症发生（手术并发症并不是只发生在手术后的短时间内，也有出院以后才发生的，一般被称为远期并发症）。

　　入院后检查

　　核素肾扫描（肾动态显像）

　　左肾血流灌注差，基本无功能；右肾血流灌注及功能正常，上尿路引流略延缓。

　　Tips

　　我们之前说过GFR（肾小球滤过率）如果小于10ml/min，就基本认为肾功能丧失，本例患者左肾GFR仅为8.0ml/min，所以报告左肾基本无功能。

　　CTU（泌尿系CT平扫加增强加三维重建）

　　上述两张图片是肾脏CT平扫的片子，可以看到左侧的红色箭头所指的肾脏重度积水（中间黑色的都是积水），只剩边缘薄薄一层皮质（也就是有效的肾脏部分），对侧的肾脏是正常的，形成鲜明的对比。不过增强的影像显示的更为明显。

　　Tips

　　针对输尿管狭窄，CTU可以比泌尿系CT平扫更加准确的显示输尿管狭窄的位置，也可以辅助判断肾脏的功能。

　　肾脏CT增强扫描

　　与前面的CT平扫相比，这两张片子上我们可以更加清楚的看到红色箭头所指的左侧巨大积水肾脏，而正常的肾脏就是右侧肾脏（白色箭头所指），白色的组织就是正常肾脏组织，在造影剂增强下显示出来。

　　Tips

　　所谓CT增强是患者在CT机器平扫后，静脉注射一种造影剂，这种造影剂会通过血液系统在肾脏过滤出来，此时，再进行CT扫描，通过过滤的造影剂做对比，就会更清晰的显示出肾脏及尿路情况（尿路包括尿液流通人体的一条体内腔道，包括肾脏、输尿管、膀胱等）。

　　CT三维重建（可以更加清楚的看到肾脏的情况）

　　红色箭头所指的就是巨大的左侧积水肾，名副其实的“大水袋”，有效的肾实质已经非常少了，基本没有白色的造影剂滤过，说明其肾功能已经基本丧失了。与之对比，右侧的肾脏是正常的，下图蓝色箭头所指的就是右侧正常的肾脏，并且有白色的造影剂滤过，显示其良好的功能，这张图上，两侧肾脏的对比是非常明显的。

　　电脑处理的CT尿路重建片子

　　这两张片子将泌尿系统以外的人体组织器官全部弱化，仅显示泌尿系统这条腔道通路，可以明显的看到，左侧肾脏、输尿管全部都消失了（上图的右侧相当于人体的左侧），原因就是因为这条输尿管某处狭窄后，肾脏重度积水，肾功能丧失，基本没有尿液过滤出来，因此无法显示。我们在这张图上只看到右侧的肾脏和输尿管显像，联通膀胱。

　　治疗方案

　　通过术前检查和患者的病史，我们考虑患者可能是左侧输尿管结石钬激光碎石术后并发输尿管狭窄或闭锁，由于CTU检查并没有发现准确输尿管狭窄或闭锁的位置和程度，因此我们决定需要进一步的检查明确患者的准确输尿管狭窄或闭锁的位置和严重程度。经过积极的术前准备，我们给患者实施了“左侧肾造瘘并左侧输尿管逆行插管”随后在X线透视下施行了“经左侧肾造瘘及左侧输尿管逆行插管联合造影术”，结果如下：

　　Tips

　　左侧肾造瘘并左侧输尿管逆行插管：在B超定位下，经过皮肤穿刺，在皮肤和左侧肾脏之间建立一条通道，并将一条硅胶管留置在这条通道上，这样左侧肾脏的尿液就可以暂时由这条人工建立的通道经过这条硅胶管直接流出体外，另一方面，从尿道，经过膀胱，找到左侧输尿管开口，从这里向上留置一条细细的导管，为下一步检查使用。

　　“经左侧肾造瘘及左侧输尿管逆行插管联合造影术”实际上就是我们在X线监视下，通过左侧肾造瘘的硅胶管向肾脏内注入造影剂，另一方面由刚才通过尿道和膀胱，向左侧输尿管内逆行留置的导管内也注入造影剂，通过上下造影剂的注入，观察这一段输尿管的狭窄位置和程度。

　　结果在上图中我们看到，蓝色箭头指的就是肾脏（黑色的就是造影剂），提示为巨大的积水空间，红色箭头指的就是输尿管，两边注入造影剂，结果他们中间是一段没有显影的（没有黑色的造影剂通过）输尿管（绿色大箭头所指），也就是说这一段输尿管不仅是狭窄（狭窄的话，就是一条缝隙，造影剂也可以通过），而是完全闭锁了，两边完全不通，同时这一段闭锁的长度也很长，有2-3cm长。这个结果是个非常不好的结果，说明左侧输尿管出现了长段的闭锁，这一段输尿管已经没有用了。

　　后续的治疗方法，只有两种选择：其一就是直接切除这个肾脏；第二就是再争取挽留，不过要考量这个肾脏是否有保留的价值，如果有，需要手术切除闭锁的输尿管，再想办法替代这一段输尿管。我们考虑患者还有一点肾实质，还是给他留置一条肾造瘘管，观察一段时间，看他的肾脏功能是否能恢复一些，再决定进一步治疗方案。

　　毛厚平说

　　这个病例告诉我们，任何手术都有风险，患者手术后需要定期复查，早期发现问题，早期解决，这样就可以避免一些严重的并发症，否则造成的损失将难以挽回，本例患者就很可能失去一个肾脏，就算不切掉，那这个肾脏的功能也去掉了十之八九。而且保住肾脏的这个手术也是一个难度非常高的重建手术，也是一个巨大的伤害。

　　这一例患者在当地医院做的是“输尿管镜下钬激光碎石术”，我顺便就谈谈“激光”。在我的临床诊疗中，碰到很多结石患者，来治疗时总是问我，“你们治疗用的是不是激光？”做体外震波碎石也问是不是“激光碎石”？认为“激光”是治疗结石的“最高级武器”，没有“激光”，他们也都不想在这治疗了！我要在这里说，这是广大患者的一个巨大的误区！激光是一种碎石能量系统，确实是一种高大上的碎石武器，但它并不是全能的，有一定的适用范围。比如体外震波碎石，怎么用激光呢？难道用激光穿透人体，将藏在体内的结石击碎，这显然是不合理的，所以体外震波碎石从来都不是激光碎石，它就是一种能量波的传导。我们在结石手术中使用激光，针对坚硬的石头或者一些特殊的手术方法，需要使用激光，具有很大的优势，但是激光也不是想象中的那样，光到之处，结石灰飞烟灭，实际上目前激光的工作效率还是比较低，打碎一粒1cm大小的结石，需要几十分钟。所以在结石治疗中，激光不是万能的，在一些情况下，气压弹道碎石或超声碎石这些其他的碎石能量平台具有更大的优势。