急性肾损伤（一）

　　急性肾脏损伤（acutekidneyinjury）是临床常见疾病，不论是发展中还是发达国家，其发病率逐年攀升，且具有较高的死亡率。急性肾脏损伤可发生于临床多个学科，占住院患者的1~5%，重症监护病房中高达20~30%。20世纪50年代，急性肾功能不全的死亡率为50%~60%；近年来，尽管血液净化治疗技术持续发展，连续性血液净化临床应用日益广泛，多器官功能不全综合征伴随急性肾脏损伤的死亡率仍高达40%~80%。因此早期诊断、明确病因和积极治疗，才能提高患者的生存率。

　　急性肾脏损伤可在个人、社区、医院各个层面上进行防治。人们必须提高对急性肾脏损伤危害性的认识，避免导致急性肾脏损伤的发病因素。遗憾的是，急性肾脏损伤仍没有明确的早期生物学标志物，所以急性肾脏损伤早期诊断仍较困难。而人们对此类疾病的认识仍不足，因此必须通过政府部门、社会公众、家庭医生和医务人员的共同努力，提供正确的防护策略，才能更好地防治急性肾脏损伤。

　　急性肾脏损伤是一组肾功能急剧下降临床综合征，常伴随少尿，且有很高的病死率和死亡率。国际肾脏病学会、国际肾脏病基金会联盟呼吁提高发达国家和发展中国家的社会公众对急性肾脏损伤的认识，努力采取措施预防急性肾脏损伤，减少日益增长急性肾脏损伤带来的经济负担和长期不良预后。

　　什么是急性肾脏损伤？

　　急性肾脏损伤是一组临床综合征，是指48小时内或假定肾功能损害在7天内，血清肌酐（SCr）至少上升0.3mg/dl（26.5umol/l）或Scr上升至≥基础值的1.5倍，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（尿量<0.5ml/kg/h，持续6h以上）或无尿（<100ml/24h）。

　　急性肾脏损伤程度如何划分？

　　为何要关注急性肾脏损伤？

　　即使轻微的急性肾脏损伤也可能影响患者的近期和远期预后。医院内获得性急性肾脏损伤仍有较高的病死率，可高达50%。急性肾脏损伤后存活的患者多数肾功能可以恢复正常，但5%的患者肾功能不能恢复，需要维持性肾脏替代治疗，在老年患者中比例可高达16%。另有约5%的患者肾功能虽然恢复，但将逐渐发生慢性肾功能损害，表现为肌酐虽恢复至正常水平，但可出现持续性高血压，伴或不伴有蛋白尿，可能与肾小球代偿性肥大和继发性局灶节段性肾小球硬化有关。

　　影响急性肾脏损伤预后的相关因素有哪些？

　　影响疾病预后的因素包括：原发病、基础健康状况、急性肾脏损伤的严重程度、治疗时机以及并发症等。老年患者、并发脓毒症、多器官功能障碍综合征以及心脏手术后发生的急性肾脏损伤死亡率高。

　　急性肾脏损伤有哪些临床表现？

　　尿量减少：通常发病后数小时或数日出现少尿（尿量<400ml/d）或无尿（尿量<100ml/d）。无尿，通常提示完全性尿路梗阻，但也可见于严重的肾前性或肾性急性肾脏损伤（如肾动脉阻塞、血管炎）。但非少尿型急性肾脏损伤患者，尿量可正常甚至偏多。

　　氮质血症：急性肾脏损伤时，摄入蛋白质的代谢产物不能经肾脏排泄而潴留在体内，可产生中毒症状，即尿毒症。尿素氮（BUN）每天上升>8.93mmol/L（25mg/dl）者，称为高分解代谢。少尿型急性肾脏损伤患者通常有高分解代谢。

　　液体平衡紊乱：由于盐和水排出减少致水、钠潴留，常常导致全身水肿、脑水肿、肺水肿及心力衰竭、血压增高和低钠血症。大量输液，特别是输注低张液体，以及未限制水摄入，也是容量负荷过重、低钠血症的原因。患者可表现为嗜睡，进行性反应迟钝，甚至癫痫发作（因脑水肿所致）。

　　电解质紊乱：（1）高钾血症：是急性肾脏损伤最严重的并发症之一，也是少尿期的首位死因。（2）低钠血症：主要是由于水过多所致的稀释性低钠血症。（3）高磷血症：是急性肾脏损伤常见的并发症。在高分解代谢或急性肾脏损伤伴大量细胞坏死者（如横纹肌溶解、溶血或肿瘤溶解），高磷血症可能更明显[3.23～6.46mmol/L（10～20mg/dl）]。（4）低钙血症：转移性磷酸钙盐沉积，可导致低血钙。（5）高镁血症：急性肾脏损伤时常常出现高镁血症，可引起心律失常，心电图示P-R间期延长。（6）低镁血症：常见于顺铂、两性霉素B和氨基糖苷类抗生素所致的肾小管损伤，可能与髓襻升支粗段镁离子重吸收部位受损有关。

　　代谢性酸中毒：肾脏不能排出固定酸，是引发代谢性酸中毒的主要原因。临床表现为深大呼吸，血pH值、碳酸氢根和二氧化碳结合力降低，由于硫酸根和磷酸根潴留，常伴阴离子间隙升高。

　　消化系统：常为急性肾脏损伤首发症状，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆，约25%的患者并发消化道出血，出血多由胃粘膜糜烂或应激性溃疡引起。因为肾脏淀粉酶排出减少，血淀粉酶升高，一般不超过正常值的2倍。反之，提示急性胰腺炎的可能。

　　呼吸系统：可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、胸闷等，与体液潴留、肺水肿和心力衰竭有关。急性肾脏损伤往往并发难治性肺部感染，偶见急性呼吸窘迫综合征。

　　循环系统：可有充血性心力衰竭、心律失常、心包炎和高血压等。

　　神经系统：可有昏睡、精神错乱、木僵、激动、精神病等精神症状，以及肌阵挛、反射亢进、不安腿综合征，癫痫发作等。

　　血液系统：可表现为贫血、白细胞升高、血小板功能缺陷和出血倾向。

　　营养和代谢异常：急性肾脏损伤患者常处于高分解代谢状态，蛋白质分解代谢加快，肌肉分解率增加，重者每天丢失肌肉1kg或1kg以上。

　　感染：是急性肾脏损伤患者常见和严重并发症之一，多见于严重外伤致高分解代谢型急性肾脏损伤，预防性应用抗生素不能减少发生率。最常见的感染部位，依次为肺部、泌尿道、伤口和全身。