血透患者如何预防、治疗中心静脉狭窄

　　中心静脉阻塞的危险因素、预防和治疗。

　　血液透析可有效过滤体内有害物质，是终末期肾病患者主要的肾脏替代疗法。近年来中心静脉置管（CVC）血液透析的患者比例呈现增加趋势，中心静脉狭窄(CVS)是与血液透析相关的最为棘手和严重的并发症，可引起严重的临床症状并影响血管通路的使用及其寿命，临床治疗的目的在于缓解症状，维持血管通路的长期通畅，保证血液透析的正常进行。本文就实际病例结合临床实践对中心静脉阻塞的预防和治疗进行了系统性阐述。

　　病例回顾

　　患者，男，56岁，血液透析治疗，隧道式右侧颈内静脉导管血液透析治疗。后建立左侧头臂动静脉瘘(AVF)，6周后超声显示，AVF直径9.4mm，5个月后拔除透析导管。随后1年，AVF直径逐渐增加，伴外颈静脉显著扩张。患者自述左颈和面部慢性疼痛，无上肢水肿和神经系统症状。

　　一般体格检查

　　左臂AVF扭曲、扩张，延伸至肩部；颈静脉扭曲、扩张（图1）。既往史：颈部枪伤史，无血管损伤；无中心静脉导管（CVC）置入史，无心脏装置或颈部手术史。

　　图1左头臂动静脉瘘可见血管通路扩张，扭曲（星标），胸壁浅表静脉延伸至肩部（箭头），颈外静脉扩张、扭曲（虚线箭头）。新建立的右侧桡动脉头静脉AVF（箭头），成功置管后结扎左上臂AVF。

　　影像学检查

　　动静脉内瘘影像检查：外侧左锁骨下静脉长段闭塞（图2）。通路内静脉压150mmHg（全身收缩压200mmHg）。长段闭塞再通需行外侧锁骨下静脉和腋窝静脉气球扩张术和支架置入术。该位置支架置入通畅率较低，鉴于中心静脉闭塞进程缓慢，且该患者侧支循环良好，无上肢水肿，延迟血管腔内介入治疗。

　　图2动静脉内瘘血管造影显示外侧锁骨下静脉长段闭塞（虚线）。（1）造影剂逆流至左锁骨下静脉闭塞中枢部分。（2）左锁骨下静脉长段闭塞。（3）胸壁浅表侧支静脉。（4）胸壁浅表侧支静脉注入左颈外静脉。（5）左头臂静脉。（6）上腔静脉。

　　诊断：严重CVS

　　知识回顾

　　CVS的临床表现

　　多数CVS患者无症状，通常在影像学检查时偶然发现。CVS临床表现多样，常见临床症状有：上肢或下肢水肿、疼痛、压痛或红斑。体格检查可见通路血管扭曲、扩张。严重CVS还可出现面部水肿，颈静脉扩张，单侧乳房增大和胸部静脉扩张。极少数患者可出现单侧胸腔积液。头臂静脉狭窄或闭塞可导致颈内静脉血液逆流，如果对侧颈内静脉狭窄或闭塞还可导致脑静脉高压、脑梗塞或颅内出血。部分CVS患者穿刺点出血时间延长，穿刺困难，透析阻力增加以及血管通路血栓形成。CVS患者高流量透析可引起低Kt/V或高钾血症。极少数患者双侧均有症状，可导致上腔静脉综合征影响呼吸。

　　CVS的危险因素

　　大多数CVS由同侧血液透析CVC留置引起。反复置管或留置时间延长可增加CVS风险。导管错位是导致CVS的另一重要危险因素。上腔静脉CVC置入，位置高，夹角大与血栓形成风险增加相关。约6%的患者可发生自发性导管错位，增加CVS和血栓形成风险。此外，经外周置入中心静脉导管也与CVS和血栓形成有关。研究报道，约7%的患者经外周置入中心静脉导管后出现CVS或闭塞。心脏节律异常装置如心脏起搏器和长期血管造影患者CVS的发生率约为50%-64%。部分CVS患者也可由中心静脉受压导致。研究显示，44%的CVS患者血管造影可见左侧头臂静脉受压。CVS也可能特发性引起，研究表明，10%的既往无CVC置入史的血液透析患者，亦可出现中心静脉狭窄，可能与近心端血管通路高流量透析相关。

　　现有的研究有关透析患者CVS发生率报道不尽相同。影响CVS发生率或临床严重性的因素有：

　　锁骨下vs颈内静脉导管置入

　　左侧vs右侧颈内静脉导管置入

　　导管留置时间

　　导管置入频率

　　AVGvsAVF

　　近端vs远端通路

　　高流量透析

　　侧支静脉

　　（1）锁骨下静脉CVC置入CVS发生率高于颈内静脉CVC置入。有研究报道，颈内静脉导管置入者CVS发生率为10%，锁骨下静脉导管置入患者CVS发生率为42%。

　　（2）左侧颈内静脉导管置入CVS发生率高于右侧颈内静脉导管置入，因左侧颈内静脉相比右侧颈内静脉夹角较大，路径更扭曲。导管留置时间过长和反复导管置入可增加CVS风险。

　　（3）同侧血管通路类型和位置也可能影响症状性CVS的发生率。最新研究报道，采用动静脉移植物内瘘的血液透析患者CVS发生率为52%，而AVF患者CVS发生率为29%。

　　（4）上臂建立血管通路者症状性CVS发生率高与前臂建立血管通路者。

　　（5）具有较大的侧支静脉可减轻CVS相关的症状。研究发现，62%的无症状CVS患者都具有侧支血管。

　　CVS的预防

　　预防CVS的最重要的措施是避免CVC置入。需进行心脏装置植入的患者可采用心外膜导线和皮下植入预防CVS。静脉造影确定CVS者应避免同侧通路置入。

　　CVS的治疗

　　有症状的CVS患者应给予血管成形术治疗。虽然即时治疗的成功率可高达70%-90%，但复发率亦很高，需反复进行经皮血管球囊扩张成形术(PTAs)。CVS患者行PTA1年后主要通畅率仅有20%。行PTA后仍不能缓解的严重症状性CVS患者可行同侧血管通路关闭。手术治疗因创伤较大，步骤复杂，临床上较为少用。CVS治疗因先从经皮血管球囊扩张成形术开始，后逐渐进展为金属裸支架置入，最终进展为覆膜支架移植物置入。