透析中低血压如何管理

　　透析中低血压（IDH）是血液透析患者的常见并发症，发病率约为7.5%-69%，IDH频繁发生可增加心血管疾病风险，住院率和全因死亡率。《CurrOpinNephrolHypertens》期刊近期发表的一篇综述就IDH的管理进行了阐述，本文就主要内容进行了整理，供大家参考学习。

　　定义

　　目前尚无统一的定义。KDOQI将IDH定义为：收缩压（SBP）相较于透析前降低≥20mmHg或平均动脉压（MAP）降低10mmHg。临床表现有：腹部不适，打呵欠，叹气，恶心，呕吐，肌肉痉挛，烦躁不安，眩晕，昏厥和焦虑。

　　危险因素

　　心血管疾病，包括左心室收缩和舒张功能障碍，缺血性心脏病和心律失常

　　透析间期体重增长（IDWG）：是IDH主要决定性危险因素

　　年龄>65岁

　　女性

　　长期透析

　　糖尿病

　　自主神经功能障碍

　　低白蛋白血症

　　高BMI

　　严重贫血

　　透析前低血压

　　急性IDH管理

　　IDH可由严重或危及生命的疾病引起，包括急性溶血，空气栓塞，透析器反应，冠状动脉缺血，心包填塞，出血和败血症。应及早发现并给予及时处理，包括停止超滤，头低脚高位，吸氧，补液，若极为严重，应及早终止透析。补液可选择等渗或高渗生理盐水，高渗葡萄糖，5%葡萄糖和白蛋白。降低血液流速，虽然临床上经常使用，但并不能增加外周血管阻力，通常疗效甚微。

　　控制IDH的发生频率

　　主要干预措施包括：减少IDWG，评估血容量状态，调整透析频率和持续时间，低温透析，降低UFR，停用血液透析改为血液滤过。

　　控制透析间期体重增长

　　限制钠盐摄入量，研究显示，钠盐摄入量≤5g/天可降低IDWG，减少IDH发生频率和左心室质量。

　　最佳透析液钠（DNa）浓度尚具有较大争议。有研究者主张降低DNa浓度可防止透析间期钠负荷，控制IDWG。也有研究者认为高DNa浓度可降低住院率。

　　Tenapanor—钠氢交换体3亚型（NHE3）抑制剂可增加钠粪便排泄量，但对IDWG的控制无显著疗效。

　　评估容量状态

　　合适的相对血容量以及UFR可减少IDH的发生。透析间期相对血容量监测有利于确定合适的超滤量，降低IDH发生频率。

　　调整透析频率和时间

　　延长透析间期，减少日间透析，增加夜间透析可缓解IDH。

　　低温透析

　　低温透析可激活交感神经系统，收缩血管，维持中心血容量，减少心肌顿抑和IDH的发生频率。研究显示，相较于标准透析，低温透析者IDH发生率降低70％，MAP增加12mmHg。

　　降低超滤率

　　有专家建议，透析间期UFR应≤10mL/kg/h。降低超滤率可降低心肌缺血，心肌顿抑，多器官低灌注和透析后疲劳风险。但是，降低超滤率需延长透析时间，患者可能会拒绝实施。

　　其他措施

　　相比血液透析，高通量的血液滤过可增加低分子物质清除率，继而降低IDH发生频率。使用米多君（midodrine）—选择性α-1肾上腺素激动剂，FDA批准用于治疗直立性低血压—可减少血液透析期间血压下降程度。但是，该药具有大量副作用，包括立毛反射（pilomotorreactions），瘙痒，胃肠道不适，寒战，仰卧位高血压和尿潴留。