这些药物毒性强，为何肾内科医生还要用？

　　关于肾内科的治疗药物，肾友们会有一些疑惑：

　　为什么有的肾友要用很“猛”的药，而我没有？

　　为什么明明有些药物毒性那么强、副作用那么多，医生还要用？

　　这篇文章，希望为肾友小伙伴们扫除心中的一些疑惑，对治疗药物心里有底。

　　1、肾病患者常用的经典药物

　　肾病患者常用的经典药物大致可以分为三大类：

　　第一类：RAS阻滞剂（ACEI和ARB类），也就是名字是**普利、或者是**沙坦这类药；

　　第二类：糖皮质激素，我们常简称为激素，也就是泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙这几种；

　　第三类：免疫抑制剂，常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯（骁悉）、来氟米特、他克莫司、硫唑嘌呤这几种。

　　其实第二类激素也算是一种免疫抑制剂，但因为作用机制不同，我们通常说免疫抑制剂时不包括激素，而把激素单独划分，和第三类分开说。

　　2、哪一类治疗药物副作用和毒性更大？

　　这三类药物，是有大量研究证实，可以对各类型肾病起到强大治疗效果的药物，当之无愧的肾内科三大类最闪耀的“明星”药物。

　　但是，这些药物有正作用的同时，会伴随一些副作用、和毒性。

　　总的来说，这三类药物，第一类药物，RAS阻滞剂的副作用是相对最小的，在医生的指导下使用，长期使用顾虑并不多；

　　而第二类，激素长期、大剂量使用副作用较多，比如可引起免疫功能低下而出现感染，满月脸、血脂血压血糖升高、骨质疏松等；

　　而第三类免疫抑制剂，副作用和毒性都较大。和激素一样，可引起感染、代谢紊乱等副作用，除此之外，还会产生一定的毒性作用，包括对生殖系统、对肝脏、对血液系统、对肾脏本身，等各个系统、器官的毒性，不同免疫抑制剂，它们对身体的毒性各有偏重，并不是每个毒副作用都有。

　　3、既然毒副作用强，为什么医生还要用？

　　了解了上面的基础知识，我们来说说为什么第三类药物，医生明明知道副作用这么多，毒性又强，医生还要用？

　　这些毒副作用强的药物，一般用在肾病进展风险较大或对普通治疗无效的患者身上。

　　但是，关于肾病进展风险是否大？普通治疗是否无效？这需要专业肾内科医生来评估，切不可自作主张！

　　我们都知道，慢性肾脏病如果进展到晚期，就是尿毒症。我们的主要治疗目标是避免尿毒症发生，即便有的肾友避免不了，也尽量延缓进入透析的时间。

　　而每个肾病患者，疾病凶险程度却全然不同。

　　这个怎么说呢？

　　例如一些肾病病情轻的，肾功能挺好，可能就一点点血尿或蛋白尿，进展速度极其缓慢，得尿毒症风险并不大，甚至部分随着病程的延长，就完全自愈了。

　　而有的肾病患者，进展速度却非常快，如果没有及时得到有效治疗，可能几个月，或者几年的时间，就迅速发展为尿毒症。

　　正因为虽然都是肾病，但不同患者表现形态、疾病发展速度却全然不同，医生就得对不同患者的药物进行选择，要有利与弊的权衡。

　　对于有些进展速度缓慢的，我们可能用RAS阻滞剂这种副作用小的，就足以遏制住肾病的发展速度，很好保住肾功能，不需要再进一步用“猛”药，使用毒性强药物，弊大于利；

　　而对于那些进展速度会很快的肾病，不得不去用那些毒性强的药物，像环磷酰胺、环孢素、他克莫司等等，它们药效强大，可以帮进展快速、普通治疗无效的肾病患者及时刹车，这时候使用，利大于弊。

　　4、哪些肾友适合用这些毒性强药物呢？

　　也就是说，通常用这些毒性强的免疫抑制剂的患者，医生考虑为普通治疗无效或者进展为尿毒症风险较大的肾友。

　　以下列举一些可能用到的类型，但不包括全部：

　　成人微小病变反复复发者、对激素依赖、抵抗者；

　　特发性局灶节段性肾小球硬化，表现为肾病综合征，蛋白尿大于3.5g/天，激素抵抗者；

　　原发性膜性肾病患者，6个月观察期，RAS受体阻滞剂和降压达标情况下，24小时尿蛋白仍然持续超过4g/天，并且维持在基线水平50%以上，无下降趋势者。

　　原发性膜性肾病在3个月内，24小时尿蛋白持续大于8g/天以上，或者肾功能下降考虑为膜性肾病所致者；

　　IgA肾病，和过敏性紫癜肾炎，表现为新月体型肾炎者，肾活检新月体比例大于50%，伴有进行性肾功能下降者；

　　狼疮性肾炎、寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎、ANCA相关小血管炎、抗GBM病肾炎。

　　这些疾病的肾友，医生如果加用毒性强的免疫抑制剂，是希望获得病情的缓解，尽量阻止病情快速进展为尿毒症。

　　5、对于这些药物，我们的预防措施

　　免疫抑制剂的副作用和毒性，一些毒性作用的发生跟药物使用的时间、剂量有很大关系，并不是一开始就发生，通常是使用时间长、累积剂量大了以后。

　　好的医生更能为肾友充分权衡利弊，监测毒副作用，力求达到最大药效，减少毒副作用，出现副作用及时有效的处理。

　　因为已经有大量的临床试验做基础，因此具体有哪些副作用也比较清楚，针对不同副作用和毒性，可以做一些必要的防治工作。

　　下面，我们做具体介绍。

　　01.环磷酰胺

　　不良反应：

　　1、骨髓抑制，有没有这个不良反应发生，通过检查血常规可以看出来，化验单上可表现为白细胞、红细胞、血小板下降。这个不良反应发生在用药后的10-14天最明显。

　　2、恶心、呕吐、食欲变差，这种一般发生在静脉输液的患者中，停药几天就会好。

　　3、出血性膀胱炎，症状有尿次数多、尿急、尿痛、尿灼热等，这个不良反应多发生在静脉输液的患者中（口服药物的人比较少发生），用药前后狂喝水，可以有效预防。

　　4、生育功能受损：这是很多年轻未生育的患者使用环磷酰胺的一个顾虑，可表现为月经紊乱、精子少、无精。

　　环磷酰胺不能用于孕妇，可以导致胎儿死亡和畸形，会从乳汁中排泄，因此也不能用于哺乳期妇女。女性备孕前需要停用这个药物，男性患者备孕也不能使用。

　　5、脱头发、肝功能受损

　　6、致癌：如果环磷酰胺累积剂量大于36g，可能诱发淋巴瘤和白血病。

　　使用这个药你需要关注自己的：血常规、尿常规、肝功能等

　　02.环孢素

　　不良反应：

　　1、肾毒性。是的，环孢素具有肾毒性，因此，使用环孢素期间，一定要监测肾功能，在治疗前建议查2次血肌酐，确定可靠的肌酐值，开始治疗的1个月，每周测一次肌酐，以后每个月测一次肌酐。环孢素的肾毒性跟剂量相关，大剂量长期使用、本身肾功能差、年纪大是引起肾毒性的危险因素。

　　2、肝功能问题：转氨酶、胆红素升高

　　3、血压升高

　　4、头疼、手足烧灼感、没力气，通常这些症状在使用1周内发生。

　　5、恶心呕吐、食欲差

　　6、代谢异常：血脂、血糖、尿酸升高

　　7、血钾高、低血钙、低镁

　　8、多毛、痤疮、皮疹、牙龈增生、可逆性月经失调

　　监测项目：环孢素血药浓度、血压、肝肾功能、电解质、血脂、血尿酸、血糖等。

　　03.吗替麦考酚酯（骁悉）

　　不良反应：

　　1、恶心、呕吐、胃出血、腹泻等。

　　2、轻度贫血和血小板减少，如果身上无缘无故出现青紫、出血等现象，及时报告自己的医生。

　　3、诱发和加重感染，因此一方面要注意保暖、不去人多的地方、规律作息、适当锻炼等增强体质来预防感染，另外一方面，如果出现了感染要及时就医。

　　4、诱发肿瘤：淋巴瘤、皮肤癌的发生率增加。因此，要减少太阳日晒、使用高保护的防晒霜、穿防护衣等措施。

　　5、转氨酶升高

　　6、吗替麦考酚酯没有生育方面的毒性，对年轻女性更为适合。但这个药可致怀孕妇女胎儿畸形和流产，女性备孕前要停药大于6周以上。

　　监测项目：血常规、肝功能、大便潜血等；

　　04.来氟米特

　　不良反应：

　　1、恶心、呕吐、口腔溃疡、腹泻、转氨酶升高等

　　2、咳嗽、支气管炎、咽炎

　　3、背痛、体重减轻、乏力

　　4、脱头发

　　5、皮疹、瘙痒

　　监测项目：血常规、肝功能等；

　　05.他克莫司（FK506）

　　不良反应：

　　1、肾功能减退：停药和减量后可逆转

　　2、头疼、嗜睡、震颤等精神症状

　　3、致癌：皮肤等恶性肿瘤发生风险增加

　　4、感染

　　5、血压升高

　　6、恶心呕吐、食欲差

　　7、代谢异常：血脂、血糖、尿酸升高

　　8、血钾高、低血钙、低镁

　　监测项目：他克莫司血药浓度、血压、肝肾功能、电解质、血脂、血尿酸、血糖等。

　　06.硫唑嘌呤

　　不良反应：个体差异大，大部分都可以很好耐受，有的人表现为

　　1、骨髓抑制（解释同前）

　　2、恶心、呕吐、胃溃疡出血

　　3、感染

　　4、肝功能受损

　　监测项目：血常规、肝功能、大便潜血等。