无精症的取精之路

　　随着环境污染加重以及食品安全等因素影响，男性精子的质量也越来越差。有部份患者甚至表现为无精子症，无精症在整个人群中占1%左右，在不育患者中占10%~15%，无精症患者有约60%为非梗阻性无精子症，这类患者中相当一部份人通过常规的治疗手段如睾丸活检难以获得自己的精子去产生后代。

　　什么是无精症？

　　所谓无精是指连续3次精液离心镜检未见到精子，同时需排除不射精和逆行射精后方可确诊为无精子症。无精子症是男性不育症的一种极端情况。但是在这里，我们需要和无精液相区别。在临床上有一少部分病人因为不射精（没有性高潮）、或逆行射精（有性高潮），出现性生活时无精液射出情况，不属于无精症范围。

　　无精症之真假？

　　无精症可初步分为原发性和梗阻性两大类：

　　1.原发性无精症（真性）：因为睾丸本身生精功能障碍，不能产生精子，或只有极少量精子产生，自然精液常规检查就没有精子了。

　　2.梗阻性无精症（假性）：睾丸生精功能正常，但由于输精管道（主要是附睾、输精管、射精管等）出现梗阻，导致精子不能正常排出。

　　诊治无精症关键点？

　　诊治无精症，个人认为最关键的一步就是要帮助病人弄清楚自己是原发性无精症还是梗阻性无精症！因为这是后续治疗方法选择、判断预后结局的关键点。

　　1.原发性无精症

　　原发性无精症就是本身睾丸有问题，对于原发性无精症来说，由于其病因较为复杂，因此，目前即使找到了具体病因，针对其治疗目前也没有根本的治疗方法。所以治疗过程既花时间又费钱，许多病人最终还是选择领养或者精子库供精。作为医生的我们，有必要在病人一开始治疗的时候，就让病人知道这一严峻的现实过程。

　　2.梗阻性无精症

　　梗阻性无精症就跟原发性无精有很大的区别。因为你自身有精子，至少可以通过试管婴儿技术产生后代。

　　无精症要做哪些检查？

　　1.观摸:

　　从外观做检查这也是无精症的检查项目之一，医生检查无精子症患者的时候，应注意患者第二性征的发育情况，胡须的多少。有无外生殖器畸形。精索静脉曲张症，是否隐睾。皮肤光滑情况，体毛分布情况。二、通过触诊检查医生触摸睾丸的大小、质地，若睾丸容积小于10毫升，质地异常柔软，常常提示睾丸生精功能障碍。再进一步检查附睾有无增厚、结节，输精管的粗细，有无结节，有无中断。这对诊断阻塞性无精子症很有价值。

　　2.回忆病史：回想之前是否患过腮腺炎，隐睾手术，腹股沟疝手术，睾丸炎等病史。是否服用过某些含有杀精的药物？

　　3.医院化验:

　　除了一些常规的精液检查，还包括血液检查以及内分泌水平测定无精症的检查项目如PSH、T、PRH、LH、E2对无精子症患者一般都需做血清促卵泡素(FSH)、黄体生成素(LH)、睾酮的定量测定、睾丸活组织检查还有染色体检查等。

　　怎样去辨别无精症？

　　1.原发性无精症在临床上有以下一些情况：

　　1.睾丸体积偏小（10ml以下）；

　　2.性激素FSH水平升高（很多超过正常标准2倍以上）；

　　3.抑制素B水平低；

　　4.精浆生化（果糖、a-糖苷酶）正常；

　　5.部分还有常染色体异常（46，XXY）、或AZF有微缺失（AZFa、AZFb、AZFc）；

　　6.可能有“腮腺炎”、“隐睾”、“睾丸扭转”等病史。

　　2.梗阻性无精症：

　　梗阻性无精症有3种临床情况：

　　1）睾丸内梗阻：

　　占梗阻性无精子症的15%，后天性因素多于先天性因素（引起睾丸网和睾丸输出管间的功能障碍），后天性因素如炎症性和外伤性梗阻，常伴有附睾和输精管的梗阻

　　2）附睾梗阻：

　　附睾梗阻是梗阻性无精子症的最常见原因，在FSH低于正常值高限的2倍的无精子症中占30-67%。

　　先天性附睾梗阻常伴有先天性双侧输精管缺如（CBAVD），这些病例中82%至少有1个纤维囊性病基因点突变，这种病常伴有附睾远端部分缺如和精囊发育不良。另一些先天性原因很罕见（附睾收集管和睾丸输出管连接障碍，附睾部分发育不良或不发育）

　　先天性附睾梗阻还包括YOUNG氏综合征，梗阻的原因主要是近端的附睾管腔内纤维化所至。

　　获得性附睾梗阻主要来自急性附睾炎（淋菌）和亚临床型附睾炎（如衣原体）。急慢的外伤也可导致附睾损伤。

　　也可缘自外科手术梗阻，如附睾囊肿切除，附睾远端的手术操作。

　　3）输精管梗阻

　　输精管梗阻最常见的原因是因节育而行输精管结扎术，约2-6%的患者要求输精管复通吻合术，输精管吻合术中发现5-10%因附睾管破裂导致附睾梗阻，常需行附睾输精管吻合术。输精管梗阻也可发生于疝气修补术后。

　　CBAVD是最常见的先天性输精管因素，常为纤维囊性病的并发症。单侧输精管不发育或部分缺如常伴对侧精路异常者80%、肾发育不良20%。输精管远端梗阻主要因CBAVD或疝气修补手术时损伤。

　　4）射精管梗阻：

　　射精管梗阻在梗阻性无精子症中占1-3%，主要原因有囊肿性和炎症性两种。囊性通常是先天性的（米勒管或尿道生殖窦囊肿、射精管囊肿），米勒管囊肿时射精管由于被囊肿压迫而向侧面移位，尿道生殖窦囊肿与一侧或双侧的射精管相通,先天性或获得性射精管完全梗阻常伴精液量少、果糖缺乏和PH酸性，精囊通常有胀大（前后径大于15毫米）。

　　5）精道远端功能性梗阻

　　这可能是局部神经性因素所致，由于输精管平滑肌无力或射精管的高张力，这些异常与尿流动力异常相关。尽管在青少年糖尿病或多囊肾患者中观察到这些现象，但目前尚无病理依据，精子分析结果为无精子、弱精子、严重少弱精子。

　　3.终极之辨——睾丸活检

　　睾丸活检可列为无精症病人的常规检查之一，目的是最终鉴别原发性和梗阻性无精症。只是手术方式选择可以是经皮睾丸穿刺活检或开放性睾丸活检，各有利弊。

　　当临床辅助检查倾向于考虑梗阻性无精症时，可以睾丸活检与术中探查同时进行。

　　目前也不推荐直接进行附睾穿刺，因为若为梗阻性无精症，附睾穿刺术后将直接影响以后可能进行的显微镜下输精管-附睾吻合术。

　　如何“无中生有”治疗无精症？

　　1.原发性无精症

　　目前较常用的一些经验性治疗方法有：中医药、雌激素拮抗剂（他莫昔芬）、芳香化酶抑制剂（来曲唑）、HCG/HMG、脉冲式GnRH、胰激肽释放酶、抗氧化剂等。

　　部分患者通过显微取精能成功取到精子。

　　2.梗阻性无精症

　　目前显微镜下输精管-附睾吻合术、输精管-输精管吻合术，能很好解决附睾、输精管梗阻；精囊镜能解决射精管梗阻问题，很多病人通过手术还能自然受孕；也有部分病人直接附睾、睾丸穿刺取精行试管婴儿。