透析药物：碳酸镧（2）

　　一、关于磷代谢紊乱

　　1、什么是磷代谢紊乱

　　磷代谢紊乱及其骨病是肾脏病患者后期的一种主要并发症。降低血磷水平，可有效地降低肾病患者的死亡率。

　　血磷升高还会引起皮肤难忍的瘙痒。

　　2、高磷血症的治疗方法

　　治疗高磷血症的方法主要有三个途经，即控制饮食中磷的摄人、血液透析和使用磷结合剂减少肠道磷的吸收。

　　①、饮食控制

　　虽然网上可以找到食物含磷表，但是实际饮食中的磷含量很难精确计算。

　　另外，限制饮食中磷的摄入，等于限制蛋白质摄人，透析患者血磷水平和蛋白质的摄入量呈正相关，但长期低蛋白质饮食会导致患者发生营养失衡，增加死亡风险。

　　因此，低磷饮食在日常生活中的操作比较困难。

　　②、透析治疗

　　透析可降低血磷水平，每次血液透析约可移除800mg磷，但在透析后就开始上升，直到透析前达到最高水平，磷与毒素一样在体內呈锯齿形。

　　近年有医院通过增加透析时间和频率，达到均衡控制血磷的目的。

　　③、磷结合剂的使用

　　磷结合剂可以阻止胃肠对磷的吸收。

　　目前国内广泛使用含钙的磷结合剂，主要是碳酸钙和醋酸钙，能有效降磷，但易导致钙在体内滞留，使患者出现血管和其他部位转移性钙化。

　　二、关于碳酸镧

　　1、碳酸镧的研发

　　碳酸镧是英国Shire制药公司研发的新一代不含铝和钙的磷结合剂。2004年美国FDA批准碳酸镧用于治疗高磷血症。

　　碳酸镧为肾病晚期患者提供了更有效的治疗方法。

　　2、碳酸镧的上市

　　碳酸镧在消化道中释放出三价阳离子镧，对食物中的磷具有高度的亲和力，镧与磷结合形成低水溶性的镧盐后，极少被胃肠道吸收，通过粪便排出体外。

　　碳酸镧可有效降低病人血磷水平，而不会导致血钙升高和其他严重副作用。

　　2012年碳酸镧被我国国家食品药品监督管理总局CFDA批准上市，碳酸镧的包装已经使用中文，而且标明进口药品注册证号H20120051，一瓶20粒的500毫克碳酸镧要价480元，只有一星期的药量，价格大大高于国外。

　　三、碳酸镧与其它磷结合剂的比较

　　1、理想磷结合剂的特点

　　理想的磷结合剂应具备以下特点：磷结合效力高、能快速降磷、被人体吸收率低、无毒性、服用方便，同时价格便宜。

　　2、碳酸镧与其他磷结合剂的比较

　　在磷结合剂的应用中，含铝磷结合剂可引起软骨病、脑病等，需谨慎使用；含钙磷结合剂如碳酸钙等与心血管钙化相关，作为非铝、非钙的金属磷结合剂，碳酸镧在临床应用中受到关注。

　　与其他磷结合剂相比，碳酸镧的磷结合力最强（图1）。

　　①、碳酸钙/醋酸钙

　　碳酸钙在pH=3和7时磷结合能力均很弱，醋酸钙在pH=3时几乎没有磷结合力，而碳酸镧在pH3~7的范围内均有稳定的磷结合力。

　　碳酸镧在pH=3和5~7时磷结合力分别是另一种不含钙磷结合剂司维拉姆的200倍和4倍。

　　由于碳酸镧有超强的磷结合力，服用较少的药片数量就能满足降磷需求。

　　②、司维拉姆

　　根据市售磷结合剂的规格，司维拉姆每日需服药10片才能满足每日降磷需求，碳酸钙和醋酸钙分别需要9片或7片，而碳酸镧每日只需3片，也就是每餐1片即可有效控制血磷，大大减少用药负荷，提高患者用药依从性，有利于血磷的长期管理。

　　3、碳酸镧的作用和优点

　　①、长期使用碳酸镧的优点

　　长期使用碳酸镧治疗，能使血磷、钙磷乘积控制在达标范围内，血钙和PTH保持稳定，未发现与治疗相关的肝脏、骨和神经系统的不良事件。

　　②、高钙血症的比较

　　服用含钙磷结合剂会有不同程度的钙吸收，接受碳酸钙治疗的患者高钙血症的发生率高达20.2%，碳酸镧组高钙血症的发生率仅为0.4%，服用碳酸镧治疗能有效避免高钙血症的发生。

　　③、骨营养不良的比较

　　肾性骨营养不良是终末期肾衰竭的常见并发症和主要死亡原因。

　　碳酸镧对骨细胞功能及活性有潜在益处。与碳酸钙相比，碳酸镧还能延缓动脉钙化进展，降低患者成纤维细胞生长因子（FGF）-23浓度。

　　不论单药还是联合治疗，与其他磷结合剂相比，碳酸镧均能更好的降低患者死亡风险。

　　四、不良反应和用法

　　1、不良反应

　　2011年西班牙FraileP等学者在NDTPlus报导了一例透析患者使用碳酸镧引发脑病的病例，在透析患者中的研究发现，镧可沉积在消化道、骨骼及肝脏，尿毒症会促进机体对镧的吸收，提高碳酸镧的剂量会导致血中镧水平上升，并且可透过血脑屏障。

　　其他最常见的不良反应为胃肠道反应，进餐时同时服药，症状会减轻，连续服药时也会随着时间而逐渐减轻。

　　2、用法

　　碳酸镧的用法，在餐中嚼碎同食物一起服用,嚼不碎的可以碾碎拌在饭中服用，为了节省费用，也可以和碳酸钙混合使用。

　　具体用量，要根据血磷来判断。

　　3、小结

　　作为新一代不含钙的新型磷结合剂，碳酸镧磷结合力更强、服药负荷更少，大大提高患者服药依从性。

　　此外，碳酸镧能改善骨病进展、延缓钙化、降低死亡风险，使患者长期获益。