血液透析病人的“生命通道”---动静脉内瘘

　　何先生患糖尿病多年，没有好好控制，患上多种糖尿病并发症，要命的是最近出现了尿毒症，医生诊断为糖尿病肾病、肾功能衰竭，如果不定期行血液透析治疗会危及生命，建议他做一个动静脉内瘘术，可以长期使用。

　　1、那么，什么是动静脉内瘘术？

　　动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成一个动静脉内瘘。

　　动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗的充分性提供保障，是血液透析病人的“生命线”。

　　2、血液透析是什么呢？

　　血液透析（HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，通过将体内血液引流至体外，在透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡。

　　同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液输回体内，这个过程称为血液透析。

　　建立和维护良好的血管通路，是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件。

　　3、有几种血管通路？

　　根据患者病情的需要和血液净化方式的选择，血管通路分为：①、紧急透析（临时性）的血管通路，②、维持性（永久性）血管通路。

　　①、临时性血管通路分为：中心静脉留置导管、直接穿刺动脉及静脉。

　　②、永久性血管通路为：动静脉内瘘、长期中心静脉留置导管。

　　4、怎样选择临时和永久血管通路？

　　理想的血管通路在血透时应有足够的血流量，穿刺方便，持久耐用，各种并发症少。

　　血管通路设计时应根据患者肾功能衰竭的原发病因，可逆程度、年龄、患者单位及医院条件来选择临时性血管通路还是永久性血管通路等。

　　5、为什么要选择动静脉内瘘？

　　慢性肾功能衰竭应选择永久性血管通路，可以采用动静脉内瘘或血管移植。使用动静脉内瘘的益处是：

　　①、动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路。

　　②、具有安全、血流量充分(200~300ml/min)、感染机会少。

　　③、一般内瘘的使用可维持4～5年，也有患者内瘘使用年限达到10年以上。

　　④、不影响患者的日常生活。

　　⑤、易于穿刺等优点。

　　6、什么时候做动静脉内瘘合适？

　　当评估慢性肾病患者会不可逆转地进入尿毒症期，就要对病人进行相关宣教，为将来的血液透析的做好准备。

　　理想的自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前6个月，移植血管内瘘则应在透析开始之前6周建立。

　　7、选择哪侧肢体做动静脉内瘘好？

　　原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。

　　①、一般先选择非优势上肢，以方便患者日常生活，减少内瘘潜在的损伤，失败后则可选用优势上肢。

　　②、双上肢自体动静脉内瘘均失败后，再选择移值血管。

　　8、动静脉内瘘术对血管有什么要求？

　　①、静脉：选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。

　　②、动脉：选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。

　　③、术前检查：动静脉内瘘术前可行上肢血管彩超，评估血管情况。

　　9、理想的动静脉内瘘是怎样的？

　　能提供足够的血流量，不至于发生动脉瘤和形成血栓，位置浅表易穿刺、易止血，不影响日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且安全可靠。

　　10、什么样的情况不能做手术？

　　①、四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。

　　②、患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。

　　③、预期患者存活时间短于3个月，心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者。

　　④、手术部位存在感染。

　　⑤、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管等。

　　11、有几种手术方式？

　　动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。

　　12、术后应该怎么处理？

　　①、抗凝药使用：如患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意个体化。

　　②、术后渗血：如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。

　　③、功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理。

　　④、适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。

　　⑤、每3日换药1次，10～14天拆线，注意包扎敷料时不加压力。

　　⑥、注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。

　　⑦、术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。

　　⑧、手术侧禁止测量血压，术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。

　　⑨、术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。

　　13、动静脉内瘘多长时间能用？

　　内瘘成熟一般需3周～4周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化，一般前2周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短术后3个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。

　　14、并发症有哪些？

　　狭窄与血栓、静脉盗血、静脉瘤样扩张、血栓、血清肿（只发生于人造血管旁路移植内瘘，见于皮下隧道，一般术后2周内消退）、肢体肿胀、局部感染及心力衰竭等。

　　15、如何自己维护动静脉内瘘？

　　①、学会判断内瘘是否通畅，即用非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音则提示通畅，否则应立即于医生联系，以及时再通。

　　②、透析前保持手臂清洁，穿刺部位当日避免接触水，防止感染。

　　③、有假性动脉瘤者，应在护士指导下使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。局部涂喜疗妥亦可预防假性动脉瘤发生。

　　④、血透结束后应用创可贴覆盖针眼处。第2日起每天坚持湿热敷瘘侧血管，上下午各15分钟。

　　⑤、每天测量血压，特别是服降压药的患者，应控制血压在正常稍偏高水平，以免发生血栓形成，造成内瘘阻塞。

　　⑥、内瘘术后3－4周初次使用时，尽量在另一侧肢体建立静脉回路。

　　⑦、对于内瘘欠成熟的患者，在伤口无渗血无感染情况下，应每日坚持做“内瘘操”：非透析日每天用术侧手捏橡皮健身球3－4次，每次10分钟；也可用止血带或血压表袖。

　　16、什么原因会导致动静脉内瘘闭塞？

　　①、血栓：血栓形成是导致动静脉内瘘闭塞的主要原因，肢体受压、反复穿刺导致血管内膜损伤、血压急剧下降、不当穿刺及压迫等均是导致血栓形成的原因。

　　②、感染：内瘘感染、动脉瘤、心力衰竭或心动过缓等均是导致动静脉内瘘闭塞的原因。

　　③、树后闭瘘：术后早期闭塞多与血管条件差、血管吻合不佳、高凝状态等相关。

　　17、动静脉内瘘堵了怎么办？

　　①、诊断：如果发现动静脉内瘘震颤消失或流量减少，应及时就诊，可行上肢血管彩超明确诊断。

　　②、溶栓：局部溶栓治疗，可在闭塞段局部注射尿激酶溶栓，观察震颤有无恢复。

　　③、取栓：手术取栓，游离出动静脉内瘘动脉及静脉端，使用Fogarty球囊导管分别取栓。

　　④、其他：近几年血管腔内技术不断发展，造影可发现吻合口狭窄等，可介入下球囊扩张，解决动静脉内瘘闭塞问题。

　　⑤、治疗成功以治疗后内瘘血管波动和血管杂音出现者即行血液透析，至少完成1次正常透析，血流量>200ml/min为治疗成功，并观察尿激酶的不良反应，患者如出现出血倾向、过敏症状，应立即停用。