膀胱损伤病因病理与临床表现 特殊的膀胱损伤

　　膀胱损伤病因病理与临床表现

　　【病因学】

　　膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时，此时膀胱壁紧张，膀胱面积增大且高出于耻骨联合处而成为一腹部器官，故易遭受损伤。膀胱排空时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其它软组织的保护，故除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界暴力所损伤。根据致伤的病因，膀胱损伤可分成三类：

　　(一)闭合性损伤过度充盈或有病变(如肿瘤、溃疡、炎症、憩室)的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂。多见于猛击、踢伤、堕落或意外交通事故。当骨盆骨折时，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉时膀胱常膨胀充盈，腹部肌肉松驰，故易受损伤。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狭窄、膀胱结石或肿瘤、前列腺肥大，神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因。酒醉或膀胱原已有病变时，膀胱破裂甚至可无明显外界暴力作用时即可发生，称之为自发性破裂。自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂。

　　(二)开放性损伤主要见于战时，由火器和锐器所致，常合并其它脏器损伤，如直肠损伤和骨盆损伤。一般而论，从臀部、会阴或股部进入的弹片或刺伤所并发的膀胱损伤多见腹膜外型，经腹部的贯通性创伤所引起的则多为腹膜内型。

　　(三)手术损伤见于膀胱镜检、碎石、膀胱腔内B超检查，经尿道前列腺切除，膀胱颈部电切除，经尿道膀胱癌电切除，分娩，盆腔和阴道手术。甚至腹股沟疝(膀胱滑疝)修补时也可发生。主要原因是操作不当，而膀胱本身病变更增加了这类损伤的机会。

　　【病理改变】

　　轻度的膀胱挫伤仅局限于膀胱的壁层，无尿外渗，并不引起严重后果，而临床上所遇到的膀胱损伤主要是破裂。依照破裂的位置与腹膜的关系，可分为腹膜内破裂和腹膜外破裂两型。

　　1.腹膜外型膀胱破裂膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。损伤部

　　位多见于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多数伴有骨盆骨折。有一组1798例骨盆骨折，其中181例(10%)发生膀胱破裂。而另一组由骨盆骨折引起膀胱破裂的259例中，212例(82%)为腹膜外型破裂。47例(12%)为腹膜内型。

　　2.腹膜内型膀胱破裂膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其损伤部位多见于膀胱的后壁和顶部。

　　在一组100例膀胱破裂病例中，50%为腹膜外型，30%为腹膜内型，20%两型兼有。

　　膀胱损伤临床表现

　　轻度膀胱壁挫伤仅有下腹疼痛，少量终末血象，并在短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显。依裂口所在的位置、大小、受伤后就诊时间以及有无其它器官伴有损伤而有不同。腹膜内型与腹膜外型的破裂又有其各自特殊的征候。膀胱破裂一般可有下列症状：

　　(一)休克剧烈的创伤，疼痛和大量失血是休克的主要原因。如为广泛性的创伤，伴有其它脏器的损伤，例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致严重失血和休克。

　　(二)疼痛腹下部或耻骨疼痛和腹壁强直，伴有骨盆骨折时挤压骨盆时尤为明显。血尿外渗于膀胱周围和耻骨后间隙可导致局部肿胀，一旦继发感染发生蜂窝组织炎和败血症则症状更为危重。如尿液漏入腹腔可出现腹腔炎的症状，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。

　　(三)血尿和排尿障碍病员有尿急或排尿感，但无尿液排出或仅排出少量血性尿液。膀胱破裂后，可因括约肌痉挛、尿道为血块所堵塞、尿外渗到膀胱周围或腹腔内等情况而无尿液自尿道排出，膀胱全层破裂时导尿仅见少量血性尿液。

　　(四)尿瘘在开放性膀胱损伤，伤口有尿液流出。如与直肠、阴道相通，则可经肛门、阴道排出血性尿液。膀胱直肠瘘形成后，排尿时可排出粪便碎片及气反复发作则可并发严重尿路感染和形成结石。

　　(五)晚期症状尿液自伤口溢出，或经膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘自肛门或阴道排出。膀胱容易缩小，致有尿频、尿急症状。并可有反复尿路感染症状。

　　特殊的膀胱损伤体

　　1988年以来收治7例有其特殊损伤原因和临床表现的膀胱损伤，现报告如下。

　　1.临床资料

　　7例均为男性，年龄6～40岁。2例为股部刺入伤引起膀胱贯穿伤;1例高处坠落伤(伴12胸椎压缩骨折)和1例腹部被踢伤，均致膀胱前顶部破裂伤。4例伤后至来院时间为3～11h，均有血尿，3例有腹腔积尿，2例并发急性尿液性腹膜炎。其余3例为医源性膀胱损伤：腹股沟斜疝术中损伤2例和隐睾术中损伤1例。斜疝术中损伤1例，术后出现严重血尿及腹腔积血，伴腹膜刺激征。

　　股部刺入伤所致膀胱贯穿伤的2例，1例行清创缝合及膀胱修补后治愈;1例因大出血，来院时血压已测不到，抢救无效死亡。高处坠落伤和腹部踢伤所致膀胱前顶部破裂2例，经延期剖腹探查，引流腹腔和膀胱修补后治愈。斜疝术中损伤1例，术后因继发出血，术后11h行剖腹探查，膀胱修补后治愈;另1例斜疝和1例隐睾术中损伤膀胱，术中及时发现即行修补而治愈。

　　6例存活者术后随访6个月以上，无任何并发症。

　　2.讨论

　　股部刺入伤引起的膀胱贯穿伤，临床甚为少见。其损伤特点是伤道狭窄、深长，受损组织器官多，伤及大血管则引起严重的出血。股部刺入伤引起的膀胱损伤一般有耻骨上、下两条进路。本文1例为耻骨下进路，为高处坠落，致直径1.5cm的钢筋于左股部内侧刺入，经左耻骨下支内侧缘，穿过三角韧带，前列腺左侧叶边缘部，左侧盆腔，贯穿膀胱，刺入腹腔，全长约20cm。另1例为耻骨上进路，为宽约3.0cm、长约30.0cm的屠宰用尖刀于右大腿前内侧部刺入，经腹股沟韧带后方，精索后方，刺入右侧盆腔，右下左上方向贯穿膀胱，至左侧盆腔，刺断左侧髂内动脉。因径路不同可有不同的合并伤，熟悉局部解剖对伤情的判断及处理甚为重要。

　　手术时的膀胱损伤，如在术中及时发现，可立即修补，并留置尿管3～4d。本组斜疝术中损伤的1例，其疝囊壁厚，黏连严重，膀胱损伤后未被发现。术后因出现严重血尿及腹腔积血，行剖腹探查，才发现膀胱损伤，创缘有出血。结合患者时有尿频、尿急、尿痛和排尿后肿块疼痛的病史，考虑为膀胱滑动性疝。对腹股沟斜疝和隐睾的手术，尤其对小儿或复杂性疝气患者，由于解剖的不清或变异，应注意防止膀胱的损伤。

　　膀胱前顶部的裂伤，因伤后有血尿，多需留置导尿，其膀胱裂伤部位在前上方，无论是平卧位或站立位，其尿道留置的尿管总是处于引流的最佳位置(最低位亦或重力引流位置)。当膀胱有少许尿液充盈时，即可随时经尿管引出，其经膀胱前顶部的裂口流至腹腔的尿液很少，有时甚或无尿液外流。在裂口较小，或虽裂口大，如同时有大网膜、肠管填塞入膀胱裂口，则尿液更不易溢出至腹腔或膀胱周围。此时则临床表现不明显，造成诊断困难。随着时间的推移，腹腔积尿逐渐增多，直至出现尿液性腹膜炎，才提示有膀胱破裂的可能。本组2例膀胱前顶部裂伤者中，1例腹部被踢伤，腹痛，血尿，腹腔穿刺抽出少量不凝血，因而考虑脾破裂和不除外膀胱挫裂伤，予留置导尿观察治疗。伤后次日曾行膀胱注水试验，结果可疑。伤后次日和第3日各引出淡红色尿液1000mL。伤后第3日下午出现明显腹膜炎征象，腹腔穿刺抽出淡红色液体，而急诊剖腹探查。术中见膀胱前顶部8.0cm横向裂口，回肠进入膀胱内并嵌顿于裂口，肠壁几近坏死。显然是因伤后膀胱破裂口较大，回肠进入膀胱并逐渐嵌顿，以致在创伤早期尿液流至腹腔较少，而膀胱壁破裂处的出血则流至腹腔，致腹腔有少量积血而抽出不凝血。另1例伤后留置导尿，引出800mL血性尿液后，下腹胀痛很快缓解，伤后第2天尿液已转淡黄色，且因系坠落伤，有12胸椎压缩骨折，腰痛明显，不能完全除外肾挫裂伤;伤后第3天拔出尿管，可自行排尿。此时，临床已基本排除膀胱破裂的可能。后虽曾出现排尿困难，亦以为系陈旧血块影响，再予留置导尿。直至在伤后13d时，出现尿液性腹膜炎，剖腹探查见膀胱前顶部1.5cm裂口。此2例如能早期行膀胱造影，有可能及时发现膀胱破裂。

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