用利尿剂，还是有顽固水肿，怎么办？

　　但是刚工作时，有次遇到位这样的病人：尽管应用了充足的利尿剂，仍没有减轻水肿，当时我就傻眼了……

　　利尿剂抵抗

　　临床工作时间长了，经常会遇到这事儿，这种情况叫「利尿剂抵抗」，也就是利尿剂无法消除水肿的情况。

　　我想，既然静脉使用袢利尿剂无效，那就利尿剂协同作用，加用噻嗪类利尿药物氯噻酮。

　　结果很让我失望……

　　此种联合治疗仍没有减轻体重。

　　当时也是图样，年轻的我没有太多应对办法。那会儿我老师是位德高望重的教授，既做临床，也做教学，不过脾气不太好。我可以和他分享不同见解，他也会指导我方向，但是问他基础问题就是找骂的。再说，对这个病人的熟悉程度他还不如我。

　　通过熬夜查阅文献，探寻利尿剂抵抗的原因，和解决策略（过程中老师也为我指点一二）。

　　终于解决水肿

　　病人患有丙肝，是位膜增生肾炎患者。

　　于是最后我分析完资料和他的病情后，给他加用利妥昔单抗，联合应用利尿剂以及B细胞耗竭治疗。

　　这回总算有效了！

　　患者水肿消退，体重下降，肾功能也得到改善。

　　给水肿患者的建议

　　尽管应用了足量利尿剂，仍没有达到治疗所需的浮肿减轻，则可按照「利尿剂抵抗」处理。

　　建议：联合2种利尿剂应用，经常可以改善利尿剂抵抗；

　　上皮钠通道阻滞剂，也是可以考虑的候选项；

　　专家提醒

　　水肿难以消除的常见原因，还有饮食犯忌、服药不规范等等这些「人为因素」。希望无论是医生还是患者，都对病情认真些。

　　针对肾性水肿，肾病医院专家给出以下几点建议：

　　1、病因治疗是根本，积极治疗肾小球肾炎、肾病综合征。但奏效缓慢。

　　2、限制钠盐：肾炎或肾病性水肿都有钠水滞留，都必须限制钠盐摄入，但要适当，长期禁钠可致低钠血症。

　　3、利尿：必要时在限钠同时投以利尿药，可促进钠水排出而缓解水肿，并可缓解高血压和减轻心脏负荷。

　　4、控制蛋白尿：对肾病性水肿必须控制蛋白尿，可用免疫抑制药（地塞米松、泼尼松等）以恢复肾小球的正常通透性。补充血浆蛋白。

　　5、卧床休息，平卧可增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留，轻度水肿病人卧床休息与活动交替进行，活动量要限制，严重水肿者卧床休息，并抬高水肿肢体以利于血液回流，减轻水肿。

　　6、饮食。限制水钠和蛋白质的摄入

　　(1)蛋白质的摄入，低蛋白饮食可减缓肾功能损害的发展，严重水肿伴低蛋白血症患者蛋白质摄入，每日每公斤1g，60%以上为优质蛋白，中轻度水肿患者每日蛋白质0.5-0.6/kg,60%以上为优质蛋白如鸡蛋、瘦肉、鲜牛奶等，摄入蛋白质的同时，必须有充足的热量摄入，每日126-147KJ/kg。

　　(2)水盐摄入，轻度水肿尿量》1000ml/d,不用过分限水，钠盐限制在3g/d以内，包括含钠食物及饮料，如香肠、咸肉、罐头食品等，严重水肿伴少尿每日摄水量限制在1000ml内，进无盐饮食，用糖、醋、葱等调味口以增加食欲。

　　7、保护水肿部位皮肤防止皮肤受损

　　(1)病人应穿宽抗柔软棉制品衣服，保持床铺平整干燥，经常翻身，避免骨突部位皮肤受压。

　　(2)在不违反饮食原则情况下，尽量进食营养丰富的食物以提高机体抵抗力，有利于破损皮肤修复。

　　(3)定期用温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤，饭前后漱口，每日冲洗会阴一次，保持皮肤清洁，防止感染。