肾性高血压和高血压肾病

　　肾脏是高血压最常损害的靶器官之一，长期高血压可损伤肾脏，而肾脏损伤亦可导致高血压。在临床上你是否对此有所疑惑，混淆肾性高血压和高血压肾病呢？

　　定义

　　肾性高血压

　　指由肾脏疾病所致的高血压，可分为肾实质性高血压和肾血管性高血压。

　　肾实质性高血压:指由各种肾实质疾病引起的高血压；是最常见的继发性高血压，发病率仅次于原发性高血压。

　　肾血管性高血压:是一综合征，指由于单侧或双侧肾动脉主干或其分支狭窄性病变，导致肾脏缺血引起的高血压。一般肾动脉狭窄>50%才有血流动力学意义，≥70%会引起肾血管性高血压。

　　高血压肾病

　　通常指由原发性高血压所导致的肾脏小动脉或肾实质损害。

　　病因

　　相比原发性高血压，肾性高血压的特点有：

　　易进展为恶性高血压。血压急剧升高，眼底出血、渗出；IgA肾病较易继发恶性高血压，心血管并发症发生率高，肾实质性疾病进展加速病情较重，预后较差。

　　高血压肾病

　　临床表现主要为：蛋白尿和肾功能损害。大部分患者为微量白蛋白尿，少数表现为非肾病范围蛋白尿，罕有肾病范围蛋白尿。

　　诊断

　　肾性高血压

　　肾性高血压的诊断标准同原发性高血压诊断标准。确定存在高血压后，根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾病，然后确定是高血压导致的肾损害还是肾病引起的高血压。

　　肾血管性高血压的诊断主要依赖影像学检查。肾动脉造影是诊断的“金标准”；彩色多普勒超声虽无创且价廉，但准确性不够稳定；磁共振血管成像对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊。临床中应根据患者的具体情况进行选择。

　　高血压肾病

　　高血压肾病的诊断主要基于临床表现，通常并不进行肾穿刺活检。确诊高血压（SBP>140mmHg和/或DBP>90mmHg）的患者在疾病过程中出现持续性微量白蛋白尿或轻中度蛋白尿，或出现肾小球功能损害（如血肌酐升高）等临床症状时，应考虑高血压肾病。

　　高血压肾病与肾性高血压鉴别

　　高血压肾病患者高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压；持续性蛋白尿（24小时定量常<2g），镜检时有形成分少；肾功能检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害；肾活检符合高血压引起的小动脉硬化。

　　治疗

　　肾性高血压治疗原则：治疗原发病；积极降压，保护肾功能。

　　肾实质性高血压

　　首选RAAS阻断药：ACEI/ARB是保护肾脏最有效的药物，对具有大量蛋白尿的肾脏病及糖尿病肾病，延缓肾损害进展的疗效尤为显著。

　　钙通道阻滞剂：可降低肾小球毛细血管压力，排钠利尿减少血容量，延缓肾小球硬化进展，保护肾脏。

　　β受体阻滞剂：对心输出量偏高或血浆肾素活性增高的高血压效果最好。

　　慢性肾脏病患者不推荐醛固酮受体拮抗剂，尤其是联合RAS阻滞剂使用。

　　联合用药：首选ACEI和/或ARB联合小剂量利尿药。

　　肾血管性高血压

　　药物治疗是目前最常用的治疗方法。对于单侧动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者可长期有效控制血压，并保护肾功能，但对于双侧肾动脉狭窄者疗效不佳。钙拮抗剂较为安全有效，可与β/α受体阻滞剂等其他类降压药物联用；双侧肾动脉狭窄者禁用ACEI/ARB，单侧肾动脉狭窄者慎用。

　　肾动脉狭窄、肾脏已无功能并伴顽固性高血压者可采用肾切除术。但外科手术创伤大，严重并发症发生率高，目前已不作为治疗首选。

　　高血压肾病

　　治疗原则：积极有效控制高血压，避免或减轻靶器官（肾脏）损伤。

　　非药物治疗

　　减轻体重

　　规律运动

　　限制钠盐摄入量

　　限酒

　　戒烟

　　药物治疗

　　小剂量起始，根据需求逐步加量；

　　优先选择长效制剂，平稳降压；

　　联合应用降压药，减少药物不良反应，增加治疗效果；

　　根据患者病情个体化治疗。