高血压肾病降压药物选择 治疗中应注意4个原则

　　肾脏既是血压调节的重要器官，同时又是高血压损害的主要靶器官之一。

　　目前，高血压已是引发肾脏病的常见原因，可导致高血压肾病，并最终进入尿毒症。然而由于高血压肾病早期常规检查可无异常，多尿、夜尿增多及腰膝酸软等早期肾脏受损的表现也不明显，因此，大部分患者在发现高血压时，都未能及时发现肾脏病，从而失去了早期治疗的最佳时机。

　　而另一方面，高血压肾病是高血压病的严重并发症之一，随着高血压病的进展，肾脏损害几乎不可避免。因此，正确认识并选用正确的降压、保肾药物以高效平稳地降低血压至正常水平，是保护肾脏，延缓肾功能恶化的重要措施。

　　治疗中应注意4个原则

　　优先选择长效降压药物，对有肾功能损害的高血压患者而言，保护肾功能首先要注意的就是控制血压。控制血压并不仅仅是使血压降低，更重要的是保持血压的平稳，实现缓慢、平稳地降压。

　　给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。

　　联合用药：在中低剂量单药治疗不佳时，联合用药可增加降压效果又不增加不良反应，且对于老年2级高血压以上（≥160/100mmHg）的患者，推荐起始即联合用药。

　　个体化用药：应根据患者具体情况合理选择药物。

　　目前主要常用的高血压肾病降压药物

　　利尿剂

　　钙通道阻滞剂（CCB）

　　血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

　　血管紧张素受体阻断剂（ARB）

　　β受体阻滞剂

　　血管紧张素转化酶抑制剂ACEI/血管紧张素受体阻断剂ARB

　　特点：药物作用机制类似，其降压效果明确，是高血压治疗的基石之一，也是目前高血压肾病降压首选用药。

　　功效：可改善肾脏血供，减少尿蛋白以延缓肾脏病变的发展，还具有延缓冠心病发展，改善心脏及血管功能，避免心梗复发等作用。

　　适用人群：特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、高血压肾病、糖尿病肾病的高血压患者。

　　常用药物：

　　ACEI：卡托普利、依那普利、雷米普利等

　　ARB：氯沙坦、缬沙坦等。

　　注意事项和禁忌：

　　ACEI耐受性好，且当患者出现明显蛋白尿时，常需要比一般降压更大剂量应用。

　　ACEI偶可见干咳或神经性水肿等不良反应，换用ARB可有效减少干咳。

　　出现血管神经性水肿者，应终身禁用ACEI和ARB。

　　存在双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症等情况的患者应禁用ACEI和ARB。

　　ACEI或ARB仅在疾病早中期能延缓肾功能恶化，当患者已处于高血压肾病晚期（CKD4期或5期）时，使用ACEI和ARB可反而加重肾功能恶化。

　　钙通道阻滞剂CCB

　　分类：CCB分为二氢吡啶类（如硝苯地平、非洛地平）与非二氢吡啶类（如维拉帕米、地尔硫卓）。

　　功效：CCB降压起效迅速，对血糖、血脂无不良影响，降压作用不受高盐饮食影响，几乎适用于所有类型的高血压患者。此外，CCB还可通过减少肾脏的血流量，减轻肾脏血管的压力，从而保护肾脏功能。

　　适用人群：尤其适用于生活中习惯高盐摄入的高血压患者、老年高血压、单纯收缩期高血压、冠心病、周围血管病患者。

　　注意事项及禁忌：CCB可单独使用或与其他4类药联合应用。CCB没有绝对禁忌症，但患有心力衰竭或心动过速的患者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，二至三度房室传导阻滞患者禁用维拉帕米与地尔硫卓。

　　利尿剂

　　分类：分为袢利尿剂（强效利尿剂，如括呋塞米、布美他尼），噻嗪类（中效利尿剂，最常用，如氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（弱效利尿剂，如螺內酯）。

　　功效：适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗。

　　适用人群：尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。

　　注意事项及禁忌：长期大剂量应用噻嗪类利尿剂可能会影响血钾、尿酸及血糖，服用时要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。严重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，可选用呋塞米等袢利尿剂。痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。利尿剂与β受体阻滞剂联合应用可增加新发糖尿病风险，应予以避免。

　　β受体阻滞剂

　　特点：β受体阻滞剂是治疗高血压的经典药物。对心血管系统有保护和改善作用。

　　适用人群：主要适用于患有冠心病、快速性心律失常的高血压患者，合并慢性收缩性心衰者如无禁忌症，应终身使用，但对于老年人、肥胖者、糖代谢异常者并不推荐首选。

　　注意事项及禁忌：β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB联用可减轻其缩血管及减慢心率等副作用。哮喘及二、三度房室传导阻滞患者应禁用β受体阻滞剂。