肾内科常见夜班需处理的情况

　　1.高血压

　　肾内科的血压比一般的高血压更难控制，经常遇到血压「爆表」的情况，所以要知道如何降压。

　　各种降压药的适应证、禁忌证、使用方法等，特别需要注意的是要知道自己单位可以静脉使用的降压药种类，使用方法等，这部分药几乎都是要通过静脉滴注或者泵。既往经常使用硝苯地平舌下含服快速降压，目前已经不推荐使用。

　　此外，剂量的把握也很重要，应该遵循从小剂量开始，循序渐进，缓慢平稳降压。不同的情况下对降压的幅度和水平要求也不太一样。

　　2.心衰

　　俗话说「心肾不分家」，肾脏病，特别是终末期肾脏病者特别容易合并心衰，夜班更是心衰的高发时间段。心衰的处理是一个系统工程，除了「强心、利尿、扩血管」之外，还应注意有无一些诱因：严重的高血压、感染、容量负荷超载等，如果能针对病因进行干预，效果会更好。

　　容量过多在肾科比较常见，肾病综合征、肾小球肾炎、肾衰竭等都可能会伴随水钠潴留，轻一点的会有腹胀、乏力，严重点会有胸闷等不适，因此「排水」也是夜班的一项重要工作。

　　最常用的是利尿剂，但是利尿剂有很多种，且用法各异，你得知道如何用。甚至很多时候利尿剂效果不一定好，此时可能需要血透来清除多余的水分。

　　3.酸碱失衡及电解质紊乱

　　酸碱失衡主要指的是肾衰竭患者出现的代谢性酸中毒，一般通过补充碱剂，口服或者静滴，这部分需要处理的往往合并有其他情况，严重的代谢性酸中毒需要行血透。

　　电解质紊乱在肾内科非常常见，Na、K、Ca、P、Mg都有可能会出现异常，夜班需要急诊处理的大多为高钾血症，这也是所有值班者必须会的技能：去除诱因、葡酸钙静推、碳酸氢钠静滴、葡萄糖+胰岛素、β2受体激动剂、袢利尿剂、降钾树脂，终极必杀技是血透。

　　这里面也有很多门道，哪些情况下用哪几种手段？使用的先后顺序？透析的指证？

　　4.中枢病变

　　肾病患者还会有抽搐、惊厥、昏迷等表现，一旦发生都往往让人束手无措。常见于尿毒症脑病、透析相关性脑病、抗生素脑病、狼疮脑病、糖尿病急症、尿毒症并脑出血/消化道出血等，应根据病史、体检、辅助检查等明确诊断，给予适当处理，必要时可请神经内科协助。

　　5.处理肾穿刺并发症

　　肾穿刺是肾内科常见的操作。穿刺后出血是其最主要的并发症，出血量的多少等无法预测，因此夜班的主要任务就是评估白天行肾穿刺的患者出血情况，根据术后尿色、血压、血色素等判断，对于少见的大出血，应该及时处理。哪些止血药是可用的，哪些不可用，垂体后叶素怎么用？要不要介入治疗？

　　肾穿后因为需要卧床，有些人腰酸会特别明显，在排除大出血之后，可以适当翻身，松开腹带等。卧床期间如果不能自行解尿，有时需要值班医生插导尿管。

　　6.处理透析相关并发症

　　尿毒症患者几乎都依赖透析，透析相关的并发症也是夜班医生经常会遇到的。对于急诊透析患者而言，有可能会有插管处出血，大部分靠压迫止血，如果透析中使用肝素抗凝者可以用鱼精蛋白中和。

　　初次透析者还有可能会出现透析失衡综合征、低钙抽搐等，要知道如何判断和处理。

　　7.心律失常

　　因为电解质紊乱、心脏病变等原因，心律失常也时常会遇到，夜班要是患者发了室上速或者房颤，也是需要及时处理的，当然这样的情况可以请心内科帮忙。

　　8.低血糖

　　糖尿病肾脏病变越来越多，住院期间发生低血糖者并不罕见，且并不仅仅见于糖尿病患者。如果能够认识到这一点，快速测血糖有助于诊断，根据情况给与口服或静脉给与葡萄糖。前提是值班医生要知道心悸、出汗、饥饿、甚至神志不清等所代表的意义。

　　9.中毒的抢救

　　很多地方把中毒患者收在肾内科，这样的需要值班医生了解常见中毒的处理。有机磷农药中毒的阿托品怎么用？百草枯中毒的能救活吗？

　　10.严重感染

　　有些肾病患者因为使用免疫抑制剂，容易合并较严重的感染，特别是肺部感染最常见。这部分患者病情重，病情变化快，夜班需要更多关注，如果使用呼吸机，还要注意参数的设置和调整，及时处理。

　　11.出血

　　肾内科常见的手术或者操作包括：静脉置临时/长期导管、内瘘、腹膜透析、肾穿刺等。出血是很常见的，针对各种情况下的出血，处理也不尽相同。压迫止血时也要注意技巧，特别是内瘘，压迫的同时保护好瘘管。再比如肾内科使用大剂量激素冲击很常见，一不小心就会出现消化道出血。

　　12.胸闷、呼吸困难

　　这个在肾内科夜班比较常见，以心肺疾病为主，除了之前提到的心衰、心律失常之外，还要当心有无心梗、肺炎、大出血等等，实在是不一而论。

　　13.痛风发作

　　半夜发作痛风者较为常见，作为急诊处理，口服一些止痛药、静脉使用糖皮质激素或者口服秋水仙碱，大部分能解决问题，当然肾科医师一般不怎么喜欢止痛药。

　　14.栓塞

　　对于肾病综合征等高凝患者，血栓和栓塞的发生率也较高，如果为肺栓塞，可能是致死性的，而肾静脉血栓、下肢深静脉血栓、肠系膜血管栓塞等也有各自的表现，对于有典型症状或者怀疑者应及时排查。

　　15.其他

　　诸如发热、腹痛等，还是需要结合实际情况去分析。

　　充满未知的夜班，是每个医生的必经之路，回首自己的值班经历，其实就是一部成长史。肾内科其实就是一个小内科，君不见连豪斯医生都是专攻肾脏病的，神马？豪斯医生是谁？好吧，我败了……祝一个充实的夜班！