肾结石的治疗

　　肾结石临床常见，在美国发病率高达8%左右，虽然外科治疗技术的提高可以减少并发症、加快恢复时间，却无法预防肾结石的复发。10年内复发率在30%～50%。加拿大泌尿科协会强调对肾结石患者进行代谢评估并给予个体化的干预措施来预防复发。我们和大家分享一下肾结石治疗具体内容。

　　证据级别：

　　1级：随机对照研究的meta分析或高质量的随机对照研究

　　2级：低质量的随机对照研究或高质量前瞻性队列研究的meta分析

　　3级：高质量的回顾性病例对照研究或病例系列报道

　　4级：专家意见

　　推荐程度：

　　A级：1级证据结果一致支持

　　B级：2～3级证据一致支持或大部分随机对照研究结果支持

　　C级：4级证据支持或大部分2～3级证据支持

　　D级：证据不够或证据结论不一致

　　通用饮食措施

　　1.摄水量

　　建议所有的结石患者摄入足够的水，以达到每日尿量2.5L（2级证据，B级推荐）

　　2.钙

　　食物中钙摄入应达到1000~1200mg/d。（3级证据，C级推荐）

　　如果草酸钙结石患者需要使用钙补充剂，应该与食物同服。（3级证据，C级推荐）

　　3.维生素D

　　维生素D缺乏的草酸钙结石患者，补充维生素D是合适的，但建议随访监测24小时尿钙排泄以及时发现高钙尿症。（2-3级证据，C级推荐）

　　4.动物蛋白

　　复发性草酸钙和尿酸肾结石的患者，建议摄入适量（不超量）的动物蛋白，避免高嘌呤食物。（2~3级证据，C级推荐）

　　5.钠

　　复发性含钙肾结石的患者，每日摄入钠的目标值是1500mg，不能超过2300mg。（1~2级证据，B级推荐）

　　6.水果和蔬菜

　　对于肾结石患者而言，富含水果、蔬菜、高纤维的饮食可以起到轻微的保护作用，避免结石形成。（2~3级证据，C级推荐）

　　7.维生素C

　　不推荐每日使用1000mg以上的维生素C补充剂，因为会增加高草酸尿症和肾结石的风险。（2~3级证据，C级推荐）

　　基于结石成分的预防措施

　　1.草酸钙结石或混合性草酸钙/磷酸钙结石

　　（1）噻嗪类利尿药已在临床试验中被证实可以减少尿钙排泄，减少钙结石复发。（1~3级证据，A~B级推荐）

　　（2）枸橼酸碱可有效增加尿枸橼酸排泄，提高尿PH值，减少钙结石复发。（1~3级证据，A~B级推荐）

　　（3）尿液尿酸水平正常的患者，使用别嘌呤醇不能预防肾结石。（1~2级证据，B级推荐）

　　2.单纯磷酸钙结石

　　形成单纯磷酸钙结石的患者可能存在远端肾小管酸中毒、髓质海绵肾、原发性甲状旁腺功能亢进、慢性尿路感染、高钙尿症、高磷尿症等潜在原因。

　　远端肾小管酸中毒和髓质海绵肾患者使用枸橼酸钾可以有效增加尿枸橼酸排泄，提高尿PH值，减少结石复发。

　　原发性甲状旁腺功能亢进手术治疗可以减少结石形成。反复的尿路感染和磷酸钙结石形成可能是由于产脲酶病原菌的持续存在，应予抗感染治疗。（未分级）

　　3.尿酸结石

　　尿酸结石的患者，一线治疗方案是碱化尿液至PH达到6.5。别嘌呤醇可以用于高尿酸血症或高尿酸尿症的患者。（1~3级证据，B级推荐）

　　图2尿酸结石的评估和处理

　　4.胱氨酸结石

　　胱氨酸结石患者，起始治疗方案是碱化尿液至PH达到7.0-7.5。硫醇类药物应该作为二线治疗方案。（3~4级证据，C级推荐）

　　图3胱氨酸结石的评估和处理

　　5.鸟粪石（感染石）

　　鸟粪石继发于产脲酶病原菌导致的尿路感染。外科手术取石是标准治疗。低剂量抗生素抑菌可用来预防复发，但需考虑细菌耐药的风险。（未分级）

　　总之，为了预防肾结石复发，我们需要定期（半年到一年）对患者进行详细的代谢评估、专业的饮食指导和个体化的药物治疗。