出血-肾炎综合征是一种罕见的自身免疫性疾病,典型特征为急性进展性肾小球肾炎、肺出血、抗肾小球基底膜(GBM)抗体“三联征”。肾脏疾病伴或不伴肺损伤是抗GBM疾病的常见病变,但以孤立性肺出血为主要症状者并不常见。本文报道了一例早期肾功能正常、抗GBM抗体阴性的肺出血-肾炎综合征病例。
病例资料
患者男,17岁,近2个月内因咯血、呼吸急促入院3次。过去1年体重减轻2kg。无肺栓塞或肺结核危险因素,无出国旅游、鼻出血、口腔溃疡或关节肿胀既往史。
4岁时行扁桃体切除术,12岁鼻骨折后出现硬膜下脓肿、行颅骨切开术。无常规用药史,无药物过敏史,无家族史,不吸烟。
第1次入院,患者因轻度上呼吸道感染后咯血4天求诊,血氧饱和度98%,呼吸无异常。血液检查包括炎症标志物,ESR和肾功能正常。D-二聚体和HIV检查阴性。ANCA、ANA血管炎检查正常,抗GBM抗体阴性。胸部X线正常。尿液检查阴性。出院时由呼吸科随访。
出院5天后,因咯血增多、呼吸急促再次入院。血氧氧饱和度91%。胸部听诊显示双肺底捻发音。血液检查显示肾功能正常,但CRP轻度升高(23.5mg/L)。非典型肺炎检查,痰培养和甲型H1N1流感咽拭子检查阴性。CT肺动脉造影(CTPA)显示轻度、弥漫性双侧肺泡浸润。给予哌拉西林/他唑巴坦,克拉霉素,奥司他韦,氨甲环酸和口服泼尼松龙40mg/天治疗。住院期间行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗,除克雷伯氏菌阳性外,未见其他异常。逐渐减少口服泼尼松龙用量,出院时行胸部高分辨率CT(HRCT)检查,显示肺泡浸润消失。
首次入院2个月后,因咯血、呼吸急促加重第3次入院。血氧饱和度85%。白细胞计数12.1×109/L,CRP:91.5mg/L。入院时肾功能正常,尿素4.9mg/dL,肌酐75μmol/L。住院期间尿素12.2mg/dL,肌酐148μmol/L,肾功能减退。尿液检查显示尿蛋白、尿潜血。ANCA、ANA阴性。ESR升高,42mm/h。抗GBM抗体阳性。胸部CT显示双侧肺泡浸润恶化(图1)。肾脏超声检查,显示双肾增大,皮质回声增强,皮髓质分界不清,提示肾实质病变。皮质神经分化丧失,提示实质性疾病。
治疗
给予哌拉西林/他唑巴坦,克拉霉素和口服泼尼松龙60mg/天治疗。肾活检显示新月体性坏死性肾小球肾炎,符合抗GBM疾病的诊断。接受血浆置换,静脉注射甲泼尼龙和环磷酰胺治疗。恢复良好,口服类固醇逐渐减量并出院。
讨论
抗GBM疾病发病机制的特点是抗GBM抗体沿肾小球、肺泡基底膜沉积。临床上,血清抗GBM抗体延迟出现与肾脏受累延迟显著相关。肺出血-肾炎综合征患者除自身抗体增加外还可出现非特异性肺损伤,导致肺泡毛细血管通透性增加,继而将抗原暴露于自身抗体。呼吸道感染(流感、细菌感染)、液体超负荷、吸入氧气浓度过高、毒素吸入(挥发性烃、汽油蒸汽)和吸烟是已知的诱发因素。该患者前两次入院时出现咯血,但无肾脏受累,尿液检查和肾功能正常。第三次入院时,出现肾小球性肾炎和抗GBM抗体。呼吸道感染可能是导致该患者肺部疾病的另一诱发因素。
血清抗GBM抗体阴性可能是因为实验室检查科学技术不够先进所致,并非真的阴性。既往也有研究报道过活检证实抗GBM疾病的患者实验室检查抗GBM抗体阴性的病例,但使用高灵敏度生物传感器系统时即可检出。因此,抗GBM抗体阴性并不能排除抗GBM疾病,因早期阶段或标准分析方法可能并不能检测到低水平抗体。该病例强调:孤立性肺出血患者即使自身抗体阴性也应高度警惕肺出血-肾炎综合征的可能性。
乳果糖口服溶液: - 慢性或习惯性便秘:调节结肠的生理节律。 - 肝性脑病(PSE):用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。 枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊:治疗肠道菌群失调(抗生素、化疗药物等)引起的腹泻、便秘、肠炎、腹胀,消化不良,食欲不振等。
健客价: ¥756清热解毒,利湿消肿。用于湿热蕴结之水肿,淋证,及符合本证候之急性肾炎,急性肾盂肾炎,尿路感染,慢性肾炎,肾病综合征等。
健客价: ¥22益气养阴,补肾健脾,清除余毒。用于气阴两虚,脾肾不足,水湿内停所致的水肿,症见神疲乏力,腰膝腿软,面目、四肢浮肿,头晕耳鸣;慢性肾炎,蛋白尿,血尿见上述证候者。
健客价: ¥27.9温肾健脾,化气行水,用于脾肾阳虚,水湿潴留所制的水肿症见全伸浮肿,面色苍白,脘腹胀满,纳少便溏,神卷尿少,慢性肾炎见上述证候者。
健客价: ¥34益肾健脾,利水消肿。用于脾肾阳虚、水湿内停所致的水肿,症见浮肿、腰痛、乏力、怕冷、夜尿多;慢性肾炎见上述症候者。
健客价: ¥26益肾健脾,利水消肿。用于脾肾阳虚、水湿内停所致的水肿,症见浮肿、腰痛、乏力、怕冷、夜尿多;慢性肾炎见上述症候者。
健客价: ¥17.5活血化瘀,利尿消肿。用于湿热蕴结所致急、慢性肾炎水肿、血尿、蛋白尿。
健客价: ¥491、预防和治疗同种异体器官移植或骨髓移植的排斥反应或移植物抗宿主反应。2、经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。(肾炎种类很多,根据最初发病原因可分为原发性肾小球肾炎与继发性肾小球肾炎。按照时间来划分,则分为急性肾炎与慢性肾炎,又称为慢性肾小球肾炎。急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、肾炎等是原发性肾炎;紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等称为继发性肾炎。)
健客价: ¥579益气养阴,补肾健脾,清除余毒。用于气阴两虚,脾肾不足,水湿内停所致的水肿,症见神疲乏力,腰膝腿软,面目、四肢浮肿,头晕耳鸣;慢性肾炎,蛋白尿,血尿见上述证候者。
健客价: ¥2801、预防和治疗同种异体器官移植或骨髓移植的排斥反应或移植物抗宿主反应。2、经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。(肾炎种类很多,根据最初发病原因可分为原发性肾小球肾炎与继发性肾小球肾炎。按照时间来划分,则分为急性肾炎与慢性肾炎,又称为慢性肾小球肾炎。急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、肾炎等是原发性肾炎;紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等称为继发性肾炎。)
健客价: ¥145适用于各类伴有镜下血尿和高凝状态的肾小球疾病,如肾炎、慢性肾炎、肾病综合征早期尿毒症以及冠心病、脑梗死、脉管炎等的辅助治疗。
健客价: ¥15.51.适用于预防同种异体肾、肝、心、骨髓等器官或组织移植所发生的排斥反应,也适用于预防及治疗骨髓移植时发生的移植物抗宿主反应(GVHD) 2、经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。
健客价: ¥266本品适用于各类伴有镜下血尿和高凝状态的肾小球疾病,如肾炎、慢性肾炎、肾病综合征早期尿毒症以及冠心病、脑梗死、脉管炎等的辅助治疗。
健客价: ¥81、预防和治疗同种异体器官移植或骨髓移植的排斥反应或移植物抗宿主反应。2、经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。
健客价: ¥1380适用于各类伴有镜下血尿和高凝状态的肾小球疾病,如肾炎、慢性肾炎、肾病综合征早期尿毒症以及冠心痛、脑梗死、脉管炎等的辅助治疗。
健客价: ¥15.5干燥综合征,斯.约二氏综合征,干眼综合征等内因性疾患;手术后、药物性、外伤、佩戴隐形眼镜等外因性疾患。
健客价: ¥29本品适用于各类伴有镜下血尿和高凝状态的肾小球疾病,如肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、早期尿毒症以及冠心病、脑梗塞、脉管炎等的辅助治疗。
健客价: ¥141.预防和治疗同种异体器官移植或骨髓移植的排斥反应或移植物抗宿主反应。 2.经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。
健客价: ¥229补益肝肾、扶正固本,具有同化蛋白,促进新陈代谢和增强免疫等功能。用于肾小球肾炎、肾病综合症。甲型肝炎,肝硬化等。
健客价: ¥28补益肝肾、扶正固本,具有同化蛋白。促进新陈代谢和增强免疫等功能。用于肾小球肾炎、肾病综合症。甲型肝炎,肝硬化等。
健客价: ¥22补益肝肾、扶正固本,具有同化蛋白。促进新陈代谢和增强免疫等功能。用于肾小球肾炎、肾病综合症。甲型肝炎,肝硬化等。
健客价: ¥33补益肝肾、扶正固本,具有同化蛋白。促进新陈代谢和增强免疫等功能。用于肾小球肾炎、肾病综合症。甲型肝炎,肝硬化等。
健客价: ¥671.适用于预防同种异体肾、肝、心、骨髓等器官或组织移植所发生的排斥反应,也适用于预防及治疗骨髓移植时发生的移植物抗宿主反应(GVHD)。 2.经其它免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合症等自身免疫性疾病。
健客价: ¥249用于帕金森病、帕金森综合征、药物诱发的锥体外系疾患,一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。
健客价: ¥10