原发性胆汁性胆管炎：治疗与管理

　　发性胆汁性胆管炎（PBC）治疗的目的是减缓疾病的进展并减轻症状及并发症（例如瘙痒、乏力和骨质疏松症）。

　　原发性胆汁性胆管炎（PBC）治疗的目的是减缓疾病的进展并减轻症状及并发症（例如瘙痒、乏力和骨质疏松症）。

　　药物治疗

　　熊去氧胆酸（UDCA）

　　熊去氧胆酸（UDCA）是用于减缓原发性胆汁性胆管炎（PBC）疾病进展的主要药物。早期患者使用熊去氧胆酸治疗可获得临床、生化和组织学改善。研究报告表明UDCA可延迟肝移植需求或延迟死亡。然而，该药物用于晚期患者（即肝硬化）的功效尚存在问题。据报道，使用UDCA治疗1年后获得生化应答的患者具有与匹配对照组相似的存活率，该研究结果可用于识别需要替代治疗或额外治疗的无应答者群体。已有证据表明，肝移植后使用UDCA与疾病复发的关系和生化应答相关，但是其在延缓组织学进展中的作用需要进一步研究。

　　奥贝胆酸(OCA)

　　2016年5月，FDA批准奥贝胆酸(OCA)联合熊去氧胆酸(UDCA)用于UDCA单药治疗应答不佳的原发性胆汁性胆管炎(PBC)患者，或用做不能耐受UDCA的PBC患者的单药治疗。奥贝胆酸(OCA)是一种法尼醇X受体激动剂，可促进胆汁酸的释放。OCA疗效和安全性监管文件的提交基于一项纳入了216例PBC患者的Ⅲ期国际临床试验(POISE试验)。该研究纳入了使用UDCA最佳剂量治疗至少1年碱性磷酸酶（ALP）水平未降低的患者或不能耐受UDCA单药治疗的患者。安慰剂对照试验按照1：1：1比例将216例患者随机分配至安慰剂组或两个剂量组︰固定剂量组、10mg剂量组和滴定组（滴定组基于患者的药物耐受性和生化应答，OCA初始治疗采用5mg剂量，治疗6个月后滴定至10mg）。结果显示，OCA10mg治疗组和滴定组中分别有47%和46%的患者到达主要研究终点（即，ALP<1.67×ULN），而安慰剂联合UDCA组患者的数据为10%（p＜0.0001）。

　　免疫抑制剂

　　免疫抑制剂可抑制介导疾病进展的免疫反应。

　　1）甲氨蝶呤：各种试验的结果表明甲氨蝶呤治疗后可改善生化和组织学。

　　2）皮质类固醇（如泼尼松龙）可以缓解症状，改善生化和组织学发现。皮质类固醇诱导的骨质疏松需要引起关注。

　　3）环孢素具有一定的治疗潜力。

　　止痒治疗

　　瘙痒显着影响患者的生活质量。消胆胺是治疗胆汁淤积性疾病所致皮肤瘙痒的一线药物。其推荐剂量为4～16g/d，饭前1小时服药，主要的不良反应包括腹胀、便秘、影响其他药物（如UDCA、地高辛、避孕药、甲状腺素）的吸收，故与其他药物的服用时间需间隔4h。

　　如果患者不能耐受消胆胺的不良反应或治疗无效时，利福平可作为二线用药。推荐剂量为150mg每天两次，对治疗无效的患者可逐渐增加剂量至600mg/d。但是，利福平可导致严重的药物性肝损害、溶血性贫血、肾功能损害、引起药物相互作用影响疗效等，故在治疗过程中需严密监测药物不良反应。

　　乏力治疗

　　目前对于乏力尚无特异性治疗药物，莫达非尼可能有效。莫达非尼是一种用于治疗日夜班转换所致白天嗜眠的药物。2007年发表的一项研究显示莫达非尼能改善PBC患者因白天过度嗜睡导致的乏力，且可改善Epworth嗜睡量表和PBC-40生活质量量表。2009年的一项样本量更大的研究也表明了该药可改善PBC患者的乏力。其不良反应包括：失眠、恶心、头疼、神经紧张。目前尚缺乏大样本量的安慰剂对照试验来验证其疗效。此外，应注意寻找并处理可导致乏力的多种其他因素，如贫血、甲状腺机能减退、抑郁及睡眠障碍等。

　　骨质疏松治疗

　　PBC患者发生骨质疏松的机制复杂，涉及脂溶性维生素吸收障碍、胆汁淤积对骨代谢的直接影响等诸多因素。PBC患者骨折发生率比普通人群高大约2倍。因此，对每位PBC患者均需考虑骨质疏松的预防及治疗，建议补充钙及维生素Ｄ预防骨质疏松。我国营养协会推荐普通成人每日元素钙摄入量800mg；绝经后妇女和老年人每日元素钙摄入推荐量为1000mg。维生素D的成年人推荐剂量200IU/d；老年人推荐剂量为400～800IU/d。目前尚无统一的方案用于治疗PBC患者的骨质疏松。双膦酸盐类用于PBC骨质疏松的治疗还需要进一步研究。

　　肝移植

　　肝移植是治疗终末期PBC唯一有效的方式。PBC患者肝移植的基本指征与其他肝病相似，即预计存活时间少于1年者。其主要条件包括：顽固性腹水、自发性腹膜炎、反复食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌，或难以控制的乏力、瘙痒或其他症状造成生活质量严重下降等。