痛风知多少

　　痛风的表现按其发病时期不同而有所差别，急性痛风性关节炎期：常见关节疼痛，并逐渐加剧，在12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限。多于数天或2周内自行缓解；间歇发作期：痛风发作持续数天至数周后可自行缓解，一般无明显后遗症状，进入无症状的间歇期，历时数月、数年或十余年后复发，多数患者1年内复发，越发越频，受累关节越来越多，症状持续时间越来越长。受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，少数患者无间歇期，初次发病后呈慢性关节炎表现；慢性痛风石病变期：皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症，大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。发生的典型部位是耳廓，也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化和继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。

　　正常成人每日约产生尿酸750mg，其中80%为内源性，20%为外源性尿酸，因此生活方式的改变是治疗痛风的重要方式，如健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。已有痛风、高尿酸血症的患者应以低嘌呤食物为主，同时注意营养搭配。该类患者饮食建议见表1。

　　药物治疗也是大多数患者需要考虑的治疗方式，根据不同发病时期，治疗药物的选择也有所不同，对于确诊痛风后血尿酸控制目标要低于诊断标准，需要长期控制到低于360umol/L，且血尿酸低于300umol/L将防止痛风反复发作。

　　急性发作期药物治疗：秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素。秋水仙碱是痛风急性发作的首选药物，其用法为0.5mg，每小时一次或1mg，每2小时一次，直致出现副作用或剂量达到6mg为止，80%的患者在临床症状完全缓解前出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛等不良反应，使用时需要密切观察。非甾体抗炎药（消炎痛、布洛芬、保泰松）等特别适合于对秋水仙碱不耐受者，但需要注意其消化道溃疡、出血等不良反应。糖皮质激素能迅速缓解症状，但其副作用较多，适用于对秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或有禁忌症时短期使用。

　　只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗，维持血尿酸水平在目标范围内。

　　抑制尿酸合成的药物：黄嘌呤氧化酶抑制剂，包括别嘌醇及非布索坦，通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，从而阻止嘌呤转变成尿酸，使尿酸生成减少。别嘌醇适用于慢性原发性或继发性痛风等治疗，但因其可能加重急性期症状，因此应当在急性期症状缓解后（一般≥2周）使用，使用时应当小剂量起始，逐渐加量，其不良反应包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予以监测，需要密切关注其严重超敏反应，有研究证明别嘌醇相关超敏反应与白细胞抗原HLA-B*5801密切相关，HLA-B*5801阳性者发生超敏反应的风险更大。

　　增加尿酸排泄的药物：苯溴马隆、丙磺舒，通过抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度，可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸结晶的溶解。由于90%以上的高尿酸血症为肾脏尿酸排泄减少所致，其适应人群更为广泛。治疗期间需大量饮水以增加尿量，以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠，使尿液的PH值调节在6.2~6.9之间。

　　尿酸酶：可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊酸，从而降低血尿酸水平。重组黄曲霉菌尿酸氧化酶、聚乙二醇化重组尿酸氧化酶，二者均有快速、强力降低血尿酸的疗效，主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。但需注意其全身荨麻疹样发痒等过敏反应。

　　如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗，且持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作，因此建议在血尿酸达标后应持续使用，定期监测。