狼疮性肾炎患者为什么要做肾穿？

　　谈到肾穿，很多病人都会有各种顾虑。毕竟肾穿刺一种有创伤性的检查，狼疮性肾炎的患者做肾穿刺有哪些必要？我们通过几个例子给大家解释一下。

　　首先，狼疮性肾炎患者通过肾穿刺活检可以协助明确诊断。

　　病例1：女性患者，36岁，溶血性贫血伴血小板减少，脱发，抗核抗体及抗双链DNA抗体阳性，临床诊断系统性红斑狼疮。尿检提示血尿、蛋白尿，尿蛋白定量2.6g/d。行肾穿刺活检病理检查提示为局灶增生性IgA肾病。

　　虽然系统性红斑狼疮的诊断依赖临床表现和实验室检查结果，但是狼疮患者合并肾脏损害时，是否是狼疮性肾炎，需要依靠肾穿刺活检病理检查来证实。绝大多数系统性红斑狼疮患者合并的肾脏损害是狼疮性肾炎，但仍有少数患者可以在系统性红斑狼疮基础上合并其它肾小球肾炎，其诊断依赖肾穿刺病理检查证实。

　　其次，通过肾穿刺活检病理检查确定狼疮性肾炎的治疗方案。

　　病例2：女性患者，48岁，系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎病史10年，肾功能不全5年。尿蛋白定量1.5g/d左右，血肌酐350-400umol/l。患者病变以活动性为主还是慢性病变为主，是否需要加强免疫抑制治疗？肾活检病理显示患者病变为弥漫增生硬化性狼疮性肾炎，部分活动性病变合并慢性病变。故给予积极免疫抑制治疗，患者肾功能获得一定程度改善。

　　通过肾脏病理检查，可将狼疮性肾炎根据不同病理表现分为六型：I型轻微病变性狼疮性肾炎；II型系膜增生性狼疮性肾炎；III型局灶狼疮性肾炎；IV型弥漫性狼疮性肾炎；V型膜性狼疮性肾炎和VI型进展硬化性狼疮性肾炎。根据病变活动程度又分为活动性病变（A）、活动性合并慢性病变（A/C）和慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕（C）。根据病变范围又分为节段性病变（S）和球性病变（G）。不同的病理类型可能具有相似的临床表现，难以通过临床资料加以区别。而不同的狼疮性肾炎的病理类型，可能需要选择采取不同的治疗方案。

　　第三，肾穿刺活检病理检查可协助发现许多单纯依靠病史和实验室检查难以确定的病变。

　　病例3：女性患者，40岁，系统性红斑狼疮，表现肾病综合征伴血肌酐升高，溶血性贫血，血小板正常。肾穿刺病理检查提示毛细血管内增生性狼疮性肾炎（IV-G（A））合并血栓性微血管病，需在充分免疫抑制剂治疗基础上给予血浆置换治疗。

　　肾穿刺活检病理检查可协助发现许多单纯依靠病史和实验室检查难以确定的病变。这些病变通常可能对治疗的选择和疾病的预后具有重要作用。例如，如出现较多的新月体形成、纤维素样坏死等病变，需要进行大剂量糖皮质激素冲击治疗；如出现血栓性微血管病样的病理改变，提示可能需要进行血浆置换治疗等。

　　第四，适当时机的重复肾活检对于及时准确判断病情的变化情况及治疗疗效，指导治疗方案的调整具有重要作用。

　　病例4：女性患者，50岁，系统性红斑狼疮，肾活检诊断狼疮性肾炎IV-G（A），给予足量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，疾病完全缓解，近1月来出现血肌酐升高，尿常规、血常规及其它各项指标均正常。重复肾活检提示狼疮性肾炎III型合并急性肾小管损伤，考虑病毒感染相关。对症治疗后逐渐恢复。

　　病例5：男性患者，42岁，系统性红斑狼疮，肾活检诊断狼疮性肾炎IV-G（A），给予足量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，疾病完全缓解。2月前肺部感染，抗感染治疗好转后复查血肌酐进行性升高，尿常规、血常规及其它各项指标均正常。重复肾活检提示狼疮性肾炎IV-G（A/C）合并狼疮相关性亚急性肾小管间质肾病。重新给予足量糖皮质剂量联合环磷酰胺治疗，患者肾功能逐渐恢复正常。

　　狼疮性肾炎的重要特点是其可以随着病情的发展和治疗的起效发生病理分型的转型。例如，当治疗有效时，治疗前的活动性狼疮性肾病（III型或IV型）可以转型为一些非活动性类型（II型或V型等）；随着病程的延长，病变从单纯活动性病变转变为活动性病变合并慢性病变，甚至单纯慢性非活动性病变，或者进展为终末期硬化性病变（VI型）。治疗过程中，临床指标趋于好转，准备调整为维持缓解治疗药物前重复肾活检可以帮助医生准确了解肾脏病变改善情况，决定是否可以进行治疗方案的调整。上面两个病例治疗过程中出现相似临床表现，但其病理诊断造成损伤的病因不同，治疗原则也截然不同。

　　通过以上病例可以看出，肾穿刺活检病理检查以及适当的重复肾活检对于狼疮性肾炎诊断和治疗的重要性。