无症状蛋白尿及血尿

　　实验室进行尿液检查时，经常发现许多人长期存在着尿蛋白，另有些人则是尿液潜血反应经常为阳性。这些人当中不乏许多儿童及青少年，他们的外观、食欲、活动力都和正常人没有两样，除了蛋白尿或轻微血尿外，其余检查皆属正常。这些人是否应该治疗？日后会演变成肾脏病吗？还是应做哪些进一步的检查？以下整理了许多肾脏专科医师的看法，提供参考。

　　慢性肾小球肾炎与蛋白尿

　　肾脏主要的功能是排泄体内的代谢废物，这项功能是由每个肾脏中的一百万个肾单位所执行。肾单位中又包含了细微的过滤结构—肾小球，它可滤出血液中的代谢废物，将无用的小分子如尿素氮、肌酐酸等排出体外，而将有用的大分子如蛋白质等保留在体内。当肾小球受到破坏时，例如发生发炎反应时，这种过滤功就可能消失，而无法留住蛋白质，甚至连红细胞也会跑到尿液中，形成蛋白尿及轻微红细胞尿。

　　正常人尿液蛋白质相当少，有些人在剧烈运动后或发高烧时会产生暂时性的蛋白尿，但这种情形会在情况改善后自然消失。因此尿蛋白长期存在可能是慢性肾小球肾炎的表征。为提高尿蛋白检查的特异性，重复三次不同时间的尿液检查均出现蛋白尿才需要进一步的检查。

　　肾小球肾炎就是肾小球的发炎性反应，但通常不是肾小球本身受到感染，而是其它部位的感染或是自体免疫的疾病引发抗原抗体的免疫反应，而产生大量免疫复合体，这些大分子的免疫复合体经血流运送到肾脏而沉积在肾小球，引发进一步的发炎反应，造成肾小球的破坏。例如临床上有些慢性活动性B型肝炎患者(常为E抗原阳性患者)，因体内引发强大的免疫反应对抗病毒，所产生的免疫复合体常波及肾脏，导致蛋白尿及尿中红细胞的出现。这些其它部位的免疫反应常会影响肾脏，造成肾脏的实质伤害。但这种慢性的破坏，并没有明显的症状，除非进行肾脏切片，否则唯一可见的只有尿蛋白及尿液红细胞。

　　常见的无症状血尿

　　此处所指的血尿并非指含大量血液的尿液；而是指肉眼无法看出的血尿，但在显微镜(高倍)下每视野可见到5个以上的红细胞，并且尿液潜血呈阳性反应，我们称之为「显微血尿」。其实泌尿系统的任何部位损伤皆可能导致血尿，发高烧和剧烈运动也会导致暂时的显微血尿。若尿液只有潜血反应，而显微镜检查并没有发现红细胞，则可能是血色素尿或是肌红蛋白尿，与肾脏疾病的关联性较低。

　　临床实验室最常见的显微血尿是潜血反应阳性，尿液红细胞异常，但不合并蛋白尿的发生。此种显微血尿大致可分为三类：一是良性家族性血尿，可经由患者的父母亲直接做尿液检查来发现。若是良性家族性血尿，只要定期追踪即可，不需特别的检查。不过家里有人有听力障碍、肾脏功能变差的病史，患者最好接受肾脏切片检查以排除较严重的遗传性肾病。另一种是尿钙过多引起的血尿，当尿液中钙质与肌酐酸比值大于0.2，就可能为此种血尿。第三种为原发性血尿，实验室检查除了显微血尿外，其余完全正常，也可谓不明原因的血尿。这些患者只要不合并尿蛋白的出现，经长期追踪观察，绝大多数肾脏功能不会恶化，但还是应定期检查血压、肾功能与尿液常规检查，如果有任何变化，须进行进一步的检查。

　　比较令人担心的显微血尿和蛋白尿合并出现，因为此种血尿日后演变成肾小球肾炎或其它肾病症候群的机率较高。

　　无症状蛋白尿或显微血尿的形成原因

　　临床上针对蛋白尿及血尿患者进行追踪统计后，归纳出下列几点常见的原因，这些原因也经常是造成肾小球伤害的主因。

　　遗传：有些蛋白尿患者是因为遗传了家族性胶原蛋白缺陷而导致肾小球肾炎，最后造成末期肾衰竭，病人亦会有其它的异常如：耳聋或骨骼异常等。通常其家族史可发现明显的末期肾衰竭病史。

　　感染：许多病毒或细菌的感染，均可并发肾小球病变，而渗出蛋白尿或血尿。在台湾常见的B型肝炎病毒和小孩的膜性肾病变即与此有关；而C型肝炎病毒则和冷凝球蛋白引起的膜增生型肾小球肾炎有关。至于链球菌引起的咽喉炎或皮肤感染，也可能在小孩身上引起急性肾小球肾炎。

　　自体免疫疾病：如红斑性狼疮、血管炎等，常因免疫复合体的沉积而造成肾小球肾炎。而有些自体免疫疾病，如类风湿性关节炎，本身很少并发肾炎，反而常因使用一些非类固醇止痛消炎药物或含金药物，而并发肾小球病变。至于血管炎所造成的肾小球肾炎，情形通常较严重，需要积极治疗。

　　药物：某些药物如止痛药、含金化合物、某些抗生素等，会引起肾小球病变。

　　肿瘤：某些血液肿瘤或大肠癌、肺癌等，会分泌释放某些特异性的蛋白质，引发身体产生抗体与之对抗，而形成免疫复合体沉积在肾小球，引起肾小球病变。

　　不明原因：其实大多数的肾小球肾炎并不清楚发生的原因，但是不明原因并不表示就没有原因，许多环境因素、重金属污染、轻微的感染都可能是其原因，只是目前并不清楚而已。

　　无症状蛋白尿或血尿应做的进一步血液检验

　　蛋白尿或血尿患者的认定，须在不同的日期测定三次都做出异常的结果后，始加以怀疑。进一步的检查会针对细菌或病毒感染、身体的免疫反应、自体免疫疾病、补体的消耗等方面做评估。这些项目大致包括HBsAg、Anti-HCV、ANA、RF、ASLO、IgA、IgM、C3、C4、BUN、Creatinine、Glucose、CBC和尿液Microalbumin、24小时尿蛋白等，其余更特殊的检查需视临床医师的需求而定。当然，很可能这些项目做出来的结果都正常，即归类为不明原因的蛋白尿或血尿患者，日后仍然须定期追踪检查，以便发生变化时能及早发现，及早治疗。

　　结语

　　无症状蛋白尿的持续出现并不表示日后一定会演变成肾脏病，但至少是慢性肾小球肾炎的高危险群，进一步的检查是希望能找到真正的病源及评估肾脏目前的受损情形。即使没有找到原因，或是其它所有的检查都正常，并不表示日后一定不会发生变化，可使用24小时尿蛋白定量测定，以评估是否有恶化情形，并保持定期检查尿液及肾功能的好习惯。

　　显微血尿若未合并尿蛋白时情况较为单纯，日后恶化的机会并不高，但还是要定期检查。若尿液红细胞数或潜血反应的强度有逐渐增加的趋势，则应立即就医做进一步的检查与治疗。

　　近年来，无症状蛋白尿和显微血尿的患者似乎有愈来愈多的趋势，甚至医界有人将此症状独立为一种疾病，称之为「隐藏性肾脏病」，并对此类患者更加重视。总之，无症状蛋白尿或显微血尿可能伴随人的一生而相安无事，也可能在生命中某个阶段开始变化，引发肾病变。特别在开始变化之初，身体并无任何症状与不适，很难自我察觉，唯有靠定期检查，才能在尚未恶化之前，掌握最佳治疗时机。

　　医学小常识：

　　常听病人提起：「我儿子小便都很多泡沫，是不是有尿蛋白？是不是得肾脏病了？」，我们要如何经由尿液的泡沫来判别是否含有尿蛋白？

　　答案：本来小便冲到马桶就会激起泡沫，这种泡沫通常在15分钟内就会自然消散。若是尿中含有尿蛋白，泡沫常会维持15分钟以上。