为了一味地达到血糖控制目标选择强化治疗并不合理,强化治疗带来的潜在风险需要做好评估。不久前,《美国医学会杂志·内科学》发表了一篇相关案例,就2型糖尿病强化治疗进行了讨论。
一线病例
患者,男,55岁。5年前诊断为2型糖尿病。患者目前HbA1c水平为7.4%。患者同时伴有高血压、血脂异常和阻塞性睡眠呼吸暂停,心血管疾病情况未知。基层医生为达到将最佳血糖控制处方二甲双胍1000mg每日两次;西格列汀每日100mg;格列美脲,每日4mg;NPH胰岛素,睡前20U。
患者及初级保健医师由于担心慢性糖尿病并发症,将患者HbA1c控制在6.5%-7.0%。但是反复发作的轻度低血糖及1次严重低血糖事件使得患者焦虑。这些低血糖事件开始于6个月之前,当时患者HbA1c为7.8%并启动了胰岛素治疗。初级保健医师同时指出患者治疗依从性差且护理充满挑战。
在糖尿病专家门诊,专家与患者就糖尿病治疗的目标、治疗方案获益及可能风险进行了沟通。患者由于经济负担、低血糖压力等因素与医生沟通后决定停用胰岛素,并将HbA1c目标定为7.0%-8.0%。药物治疗方案保持不变。6个月后,尽管患者HbA1c水平增至7.7%,但再也没有发生过低血糖事件。患者自述疾病和治疗相关焦虑减轻。此后转回初级医疗机构医治。患者同时更加积极参与疾病控制(如,生活方式改变、药物依从性改善),此后疾病逐渐得到控制。
启发
目前指南推荐成年2型糖尿病患者的HbA1c控制目标应低于6.5%或7.0%,除非患者伴有反复发作的严重低血糖、严重合并症负担或寿命有限。这些建议是基于1型糖尿病控制不佳或新发2型糖尿病患者强化治疗随机对照试验中发现微血管和大血管事件的降低。
不过,越来越多的随机对照试验和荟萃分析显示,HbA1c水平接近8.0%时,强化血糖控制和常规治疗在许多重要微血管事件(终末期肾脏疾病、肾衰竭、失明、神经病变)或大血管事件(全因和心血管死亡、截肢或卒中)治疗效果上无差异。相反,有研究发现强化治疗会使低血糖风险增加2-3倍。低血糖与多种不良健康结果相关,包括心血管事件、认知功能障碍、骨折、死亡和生活质量下降。因此,许多临床实践指南现在提倡平衡血糖控制和低血糖危害后的个性化治疗方法。
关于最佳血糖控制的治疗方案的确定涉及多方面因素。强化血糖控制对临床结局的益处仍然不确定,潜在危害也需要权衡,如低血糖。当然,治疗方案的有效达成还应包含患者生活方式改善、口服药物应用及患者的充分参与。患者自身情况及治疗依从性对疗效具有很大影响。
2型糖尿病的整个治疗过程应以患者为中心。治疗方案确定、治疗目标及治疗过程都应与患者进行沟通。临床医生熟悉疾病及相关证据,而患者对疾病体验、护理期望和治疗目标深有体会。治疗决策应注意权衡利弊,如患者在希望降低慢性并发症风险的同时还存在经济负担、低血糖、复方用药的顾虑等。应与患者就多种治疗方案进行讨论,包括持续胰岛素、不同类型胰岛素或停用格列美脲或胰岛素。
调节中老年人血脂血糖,降三高,增强中老年人体力免疫力
健客价: ¥198捷诺达配合饮食和运动治疗,用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价: ¥368盐酸二甲双胍片: 1.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生; 3.本品也可与磺脲类口服降糖药合用,具协同作用。 硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价: ¥623养阴清热、清热活血。用于气阴两虚,脉络瘀阻所致的消渴病(糖尿病),证见:神疲乏力,肢麻疼痛,头晕耳鸣,自汗等。
健客价: ¥56益气养阴,清热生津。用于Ⅱ型糖尿病属气阴两虚兼燥热伤津证的辅助治疗,缓解以下症状:倦怠乏力,气短懒言,口干口渴,五心烦热,自汗盗汗,多食易饥,便秘溲赤,心悸失眠,腰酸不适等。
健客价: ¥158清热生津,益气养阴。用于糖尿病。
健客价: ¥18益气,养阴,生津。用于糖尿病属气阴两虚者。
健客价: ¥30益气养阴,滋脾补肾。主治消渴症,用于Ⅱ型糖尿病。
健客价: ¥29益气,养阴,生津。用于糖尿病属气阴两虚者。
健客价: ¥9.9滋阴补肾,生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身综合症。
健客价: ¥27硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。 磷酸西格列汀片:单药治疗 本品配合饮食控制和运动,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg,每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者
健客价: ¥838生津止渴,甘平养胃,涩敛固阴。用于多饮,多尿,多食,消瘦,体倦无力,尿糖及血糖升高之消渴症;轻度及中度成年型糖尿病。
健客价: ¥14益气养阴,活血化瘀,通经活络。用于气阴不足,瘀血阻络所致消渴,多饮、多食、多尿、消瘦、乏力,以及II型糖尿病见上述证候者。
健客价: ¥17生津止渴,甘平养胃,涩敛固阴。用于多饮,多尿,多食消瘦,体倦无力,尿糖及血糖升高之消渴症;轻充及中度成年型糖尿病。
健客价: ¥19益气养阴,活血化瘀、通经活络。用于气阴不足,瘀血阻络所致消渴,多饮、多食、多尿、消瘦、乏力,以及Ⅱ型糖尿病见上述证候者。
健客价: ¥30生津止渴,甘平养胃,涩敛固阴。用于多饮,多尿,多食消瘦,体倦无力,尿糖及血糖升高之消渴症;轻充及中度成年型糖尿病。
健客价: ¥219滋阴补肾,生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身综合症。
健客价: ¥43益气养阴,活血化瘀,通经活络。用于气阴不足,瘀血阻络所致消渴,多饮、多食、多尿、消瘦、乏力,以及Ⅱ型糖尿病见上述证候者。
健客价: ¥21养气养阴,活血化瘀,通经活络。用于气阴不足,瘀血阻络所致消渴、多饮、多食、多尿、消瘦、乏力,以及II型糖尿病见上述证候者。
健客价: ¥28芪明颗粒:益气生津、滋养肝肾、通络明目。用于2型糖尿病视网膜病变单纯型,中医辨证属气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞证,症见视物昏花、目睛干涩、神疲乏力、五心烦热、自汗盗汗、口渴喜饮、便秘、腰膝酸软、头晕、耳鸣。 复方血栓通胶囊:活血化瘀,益气养阴。用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞,症见视力下降或视觉异常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛,症见胸
健客价: ¥719生津止渴,甘平养胃,涩敛固阴。用于多饮,多尿,多食,消瘦,体倦无力,尿糖及血糖升高之消渴症;轻度及中度成年型糖尿病。
健客价: ¥28生津止渴,甘平养胃,涩敛固阴。用于多饮,多尿,多食,消瘦,体倦无力,尿糖及血糖升高之消渴症;轻度及中度成年型糖尿病。
健客价: ¥23养阴益气,清热活血。用于糖尿病。
健客价: ¥18.5