我敢保证这些抑郁你未必都知道——关于“抑郁”的饕餮盛宴

　　双重抑郁Doubledepression

　　是指在心境恶劣持续发生的基础上叠加了一次抑郁发作。按ICD-10标准，偶尔一次抑郁发作叠加于心境恶劣之上并不排斥心境恶劣的诊断。但多次出现此种叠加，应考虑更改诊断为复发性抑郁障碍伴随有不完全缓解。另一种情况是，一次或多次重性抑郁发作后得不到完全缓解，导致症状残留，也可成为双重抑郁。双重抑郁患者采用抗抑郁药物治疗效果较差，只有一般抑郁症有效率（79%）的一般（39%），其复发率却是一般抑郁症的2倍。

　　隐匿性抑郁Maskeddepression

　　并非分类学名词，主要用来指一类以各种躯体主诉为主要表现，而实际上属于抑郁症的患者。这类患者在临床上主要表现为各种躯体不适和自主神经症状，如失眠、睡眠节律逆改变、头痛、疲乏、各种心血管或胃肠道症状等。由于患者主诉此类症状，因此常在综合医院各科就诊。如不进行细致的精神检查，可能难以发现其抑郁的情感体验，因而被误诊为“神经衰弱”、“神经症”、“自主神经功能紊乱”等。采用抗抑郁药物常可获得良好的效果。

　　更年期抑郁Involutionaldepression

　　首次出现于Kreaepelin（鼎鼎大名的克雷丕林）的经典分类中。额外说一说这位大师。精神病学作为一门严肃的科学，EmilKraepelin是其发展过程中的先锋人物。他确信所有的精神疾病都有器质性成因，而且还是最早重视精神疾病的大脑病理的科学家之一。作为一位在临床和实验领域享有名望的精神病学家，Kraepelin发展出了我们的现代精神疾病分类体系。被后人公认为精神病的杰出分类学者，也有人将他看作为现代精神疾病分类DSM-IV/5的先驱。现在采用该术语主要指首发于女性绝经后的抑郁发作，有时也延续到更年期或在更年期复发的抑郁症。无论是首发或在更年期复发，这类抑郁发作均不可避免的带有更年期的特点，主要是由于性激素水平失调所带来的各种自主神经功能紊乱。更年期抑郁状态的生物学特点介乎于内源性和神经症性抑郁之间。

　　迟滞性/激越性抑郁

　　迟滞性/激越性抑郁（Retarded/Agitateddepression），是指伴有精神运动性迟滞或者激越的抑郁发作，属于对抑郁发作的症状学再分型。对选用治疗药物有一定的参考意义。精神运动型迟滞患者的思维联想速度减慢，自觉反应迟钝，思路闭塞。表现为说话慢，思考问题吃力，回答问题困难。在行动上表现为运动迟缓，日常生活也变得十分懒散，行为表现孤僻，常深居简出或独处一隅，病情严重者可表现为木僵或亚木僵状态。精神运动性激越患者正好相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，因此无法集中注意力来思考一个中心议题。在行为上则表现烦躁不安，紧张激越，有时不能控制自己的动作，变得异常暴躁，甚至对亲人大打出手。

　　居丧反应BereavementExclusion

　　这是最有争议的一个话题

　　居丧（moruning）是指由于病人对亲属死亡这一应激生活事件的反应而导致的抑郁、悲伤或悲痛状态称之为居丧或悲哀反应。居丧或悲哀反应不属于情感性障碍，而属于适应障碍。DSM-IV重性抑郁障碍的排除标准中提到，若丧失亲人后抑郁症状持续不足2个月，则不诊断抑郁。这就是所谓的排除“居丧反应”（bereavementexclusion,BE）。DSM-5中，这一排除标准被移除。这一举动可谓DSM工作组所做的最艰难、最富争议的决定之一，很多临床医师仍感觉，一般的悲伤（grief）和重性抑郁并不容易区分。

　　然而，纽约州立大学上州医科大学及塔夫斯大学精神病学教授RonaldW.Pies医生在2014年美国精神病学会（APA）年会中指出，尽管存在诸如难过及失眠等重叠的部分，所谓悲伤和抑郁是泾渭分明的实体。Pies医生认为，从症状、病程、功能损害、预后及对治疗的反应方面，至亲去世（居丧）后所出现的抑郁症状与其他情况下出现的抑郁症状没什么本质区别。移除“排除居丧反应”这一行为基于优质的研究结果，与某些人所揣测的“将悲伤也医学化了”的揣测不符。然而，他也指出，仍需要决定性的对照研究。“我们需要开展如下研究：在控制初始抑郁严重程度、内源性抑郁特征、先前抑郁发作次数等重要变量的前提之下，与新近不幸居丧的抑郁患者与其他抑郁患者进行比较。”Pies医生指出，DSM-V移除BE条目的初衷很单纯，只是希望确保那些满足抑郁症状-时长-严重度诊断标准的居丧患者不要被踢出MDD行列，他们本应属于这一群体。正如Pies医生所说，“居丧和抑郁并不冲突；事实上，居丧反应常常参与抑郁的发病过程中。”

　　具体来看：

　　首先，仅仅因为患者最近有亲人去世，就认为难过似乎是正常的，然后取消其被诊断为抑郁的‘资格’，这种行为存在一定的风险：它剥夺了患者接受可能拯救生命的干预的机会。其次，BE这一条目的问题还在于，它忽视了以下事实：MDD的发病可能由多重原因及其互动所造成，比如亚临床的甲状腺功能减退，近期的失业等。即使在居丧这一特定背景下，确定真正导致抑郁发作的原因也很难，将问题完全推到居丧身上并不合适。第三，Pies医生指出，DSM-IV抬高BE的地位，本身即存在误导性。比如，对于蓄意自杀的居丧患者，DSM-IV会不会将BE应用在该患者身上呢？不会。但是，并非所有严重抑郁的患者都会承认自己存在自杀企图，自杀风险也不仅仅与自杀意图有关。事实上有研究显示，抑郁严重程度及无望感的存在也升高了最终自杀的风险。Pies医生指出，如果精神科医生确实认为患者的临床表现属于正常的居丧相关的悲伤，在诊断时可以使用V编码的“不复杂的居丧反应”（V62.82）。在某些个案中，可采用“观察式等待”（watchfulwaiting），时间至少2周，以评估患者症状的发展轨迹。最后，不是所有被诊断为抑郁发作的居丧患者都需要抗抑郁药治疗，因为单纯通过心理治疗，轻到中度的病例即可得到改善。

　　微笑型抑郁症Smilingdepression

　　人前强颜欢笑，人后以泪洗面，回家后恍然孤独、无名火起的人，正是“微笑型抑郁症”。有些人错误地认为患抑郁症是种耻辱。拥有这种观念的人特别多，即使是那些受过高等教育的白领和管理人员也不例外，出现抑郁的早期症状时，这些人往往甚至还更抵触，他们总认为只是自己情绪不好而已，根本算不上病，更别说是得了抑郁症这种要去精神病医院看的病。当然，还有一种情况是有自杀企图的重症抑郁患者为了实现其自杀的目的，有意识地掩盖自己的痛苦体验而强作欢颜，以此逃避医务人员、亲友的注意。重症抑郁患者情绪突然“好转”、心情“豁然开朗”可能是一个危险的征兆，应高度防范自杀。这些“微笑”的患者，“微笑”过后是更深刻的孤独和寂寞。他们的行为具有表演性质，与他们的情感体验缺乏内在的一致，而难以表现其“真我”的一面。"微笑型抑郁”常见于那些学历较高、有相当身份地位的事业有成之士，特别是高级管理和行政工作人员。男性要比女性多，他们或是机关里的高官、企业中的老板，或是高职技术人员，这类人在社会上给人的印象是呼风唤雨，无所不能，表现得十分强大，能力似乎不容置疑。但是，事实是这些人和普通人一样，也有困惑、苦恼、无奈、悲伤，但为了维护自己的“能人”、“强人”的“面子”，这些负性情绪他们却不愿向人倾诉，内心深处不断积蓄痛苦、压抑、忧愁和悲哀。所以这部分人多是受“面子”观念束缚，表面扮演坚毅强壮的角色，强扛着压力。

　　结语：

　　这篇短文，本来是想写给所有医学工作者和心理工作者的。初衷是给大家普及一下专业知识，以利于更好的去“判断别人”。写到最后，突然想到恰恰遗漏了最重要的——我们自己。我们首先是有七情六欲，不同遗传特质，不同成长环境，不同人生经历，不同行为模式的人。其次才是医生。在救治别人、判断别人的时候，可曾想过先救治、判断自己？

　　目前医生这个行业，生活不规律，收入不对等，社会不认同，法律不健全，部门不作为。健康所系，生命相托，都是强调对他人的责任和义务。真正关心我们心身健康的还得是我们自己。临床、科研、文章、下乡、学习、开会、教学、纠纷，其次才是家庭。经常有人很诚恳的邀请我一起吃饭，我也很诚恳的解释真的没有时间，只要有时间，我更愿意留给我的家人去陪伴他们。我身边有大量的医生朋友出现问题：焦虑、失眠、抑郁、哮喘、胃病、酗酒、同事间人际紧张、家庭矛盾、情绪不稳。。。一脱离医疗环境，很多的问题就好了一半。对于这个问题，大环境使然，我没有什么好说的，也没有什么好办法，只是在想，我们是多么可怜的一群人，我们自觉不自觉的把自己塑造成了“看病机器”、“科研机器”、“各种机器”。我在几个大医院呆过段时间，只羡慕他们的工作环境和仪器设备，从不羡慕他们的工作、人际和生活模式，我的评价是：1.流水线工人，2.没有自我。我很庆幸我在一所小医院，在人生最重要的10多年，有停下来思考的时间