妊娠41到42周如何管理？看看最新指南怎么说

　　2017年8月加拿大临床实践妇产科委员会（SOGC）更新了214号文件，用以替代1997年SOGC关于妊娠41+0到42+0周管理指南。新文件对超声检查确定孕周做了详细的说明，强调引产评估对晚期足月和过期妊娠管理的重要性。

　　建议：

　　1.建议所有妇女在孕早期（11～14周）应行超声检查，对于妊娠41+0周妇女来说，早期超声检查能够更准确的确定孕周。（I-A）

　　2.若以末次月经推算预产期与孕早期超声推算相差5天以上，则应以孕早期超声检查确定的孕周为主。（I-A）

　　3.若以末次月经推算预产期与孕中期超声推算相差10天以上，则应以孕中期超声检查确定的孕周为主。（I-A）

　　4.孕早期与孕中期超声相比，孕早期所确定的孕周更为准确。（I-A）

　　5.应向妊娠38～41周妇女解释人工剥膜术（membranesweeping）的利弊，由其自行选择是否行胎膜剥离。（I-A）

　　6.应对妊娠41+0到42+0周妇女进行引产风险评估，以减少剖宫产率和围生儿病死率。（I-A）

　　7.建议妊娠41+0到42+0周妇女应行胎儿监护，包括无应激试验(nonstresstest，NST)和羊水量评估（MVP或AFI）。（I-A）

　　8.每个产科部门应根据当地资源制定引产指导方针。（I-A）

　　标准

　　表1采用加拿大预防保健工作组等级标准的关键证据和建议分级

　　指南解读

　　1.采取干预措施减少孕妇妊娠超过41+0周

　　（1）孕周的确定

　　末次月经记忆错误或排卵延迟将会导致孕周判断的失误，这样可能会实施不必要的产科干预措施。有研究指出，由于卵泡期的持续时间约为7～21天，约有68%的女性监测体温确定排卵期，用末次月经（LMP）推算孕周达42周均小于实际孕周。因此，仅仅使用末次月经推荐孕周和预产期并不可靠。

　　结合2013～2104年ACOG和SOGC连续发布「孕周如何确定」的指南和专家共识文件，超声检查被认为是确定孕周较为可靠的检查。其中：

　　A．孕早期头臂长（CRL）是确定孕周的最佳指标，其误差为±5天。孕早期超声还可更早的诊断稽留流产、异位妊娠，可对多胎妊娠、胎儿结构进行初步评估。

　　B．孕中期超声常常测量双顶径、头围、腹围及股骨长综合评估推算的孕周，其误差为±10天。常规评估胎儿生长发育是否异常。

　　(2)人工剥膜术

　　人工剥膜术常用于胎膜可触并且宫颈条件良好的晚期足月及过期妊娠的引产，既往认为效果不确切，有绒毛膜羊膜炎、脐带受压及脐带脱垂的风险。

　　Miranda等发表了一项RCT实验，对比了妊娠41周妇女接受常规监测和每两天一次门诊行人工剥膜后过期妊娠的发生率，结果显示，连续的人工剥膜可降低孕妇妊娠到达42周以后的风险。其他试验也证实，该项技术并未增加胎儿感染和手术相关新生儿发病率，但这些经人工剥膜术的妇女更易出现阴道流血。68%施行人工剥膜的孕妇表示会有不同程度的疼痛。

　　最新的Cochranereview也肯定了人工剥膜术可减少妊娠超过41周的发生。

　　因此，SOGC指南建议：应向妊娠38～41周妇女解释人工剥膜术（membranesweeping）的利弊，由其自行选择是否行胎膜剥离。（I-A）

　　2.妊娠超过41+0周应考虑引产

　　多项研究已指出，妊娠超过41+0周的妇女，引产组较期待组剖宫产率降低，而围产期期望率与新生儿发病率两者并无差异。ACOG指南也推荐妊娠41+0～42+0周之间可考虑进行引产(B级)。

　　对于孕周比较准确的孕妇，妊娠42周引产时，约90%均能引产成功或引产后2d内正式临产。若宫颈条件不良，可通过机械性、药物促宫颈成熟后行常规引产。综合比较，不考虑宫颈条件，引产不失为一个比较好的选择。

　　因此，SOGC指南建议：应对妊娠41+0到42+0周妇女进行引产风险评估，以减少剖宫产率和围生儿病死率。（I-A）

　　3.妊娠超过41+0周应行胎儿监测

　　目前尚无大样本的随机对照试验（RCT）来比较胎心监护是否能改变无并发症的妊娠41～42周的围产期结局。多国学者进行了小样本随机试验、队列研究，对比从妊娠41周开始进行胎儿监测与妊娠42周才开始进行监测的妇女在分娩方式、新生儿结局等方面的差别发现，前者引产、剖宫产率、新生儿发病率均明显降低。适当的胎儿监测可在制定引产方案时提供证据。

　　ACOG及RCOG均推荐妊娠超过41+0周妇女应行胎儿监测，包括每周两次的NST和超声评估羊水体积。

　　但由于随着妊娠孕周的增加，围产期发病率和胎儿死产率也在逐渐增加，胎儿监测频率及监测方法仍需大数据的RCT试验来给出建议。

　　SOGC指南对此建议：

　　（1）建议妊娠41+0到42+0周妇女应行胎儿监护，包括无应激试验(nonstresstest，NST)和羊水量评估（MVP或AFI）。（I-A）

　　（2）每个产科部门应根据当地资源制定引产指导方针。（I-A）