脑梗死恢复期的康复评定与治疗

　　运动功能障碍康复训练

　　一、按具体康复训练方法

　　①建议根据脑卒中患者具体的功能障碍特点，综合应用上述多种理论和技术，制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效果(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　②建议以具体任务为导向的训练手段，提高实际的功能和能力(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　③功能电刺激和常规训练相结合可以更好地改善上肢运动功能和步行能力(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　1、肌力训练

　　对于脑卒中肌力差的患者，在康复过程中应当针对相应的肌肉给予以下康复训练方法：

　　①给予适当的渐进式抗阻训练，进行肌力强化训练(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　②肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　③功能电刺激治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

　　2、强制性运动疗法

　　①符合强制性运动疗法基本标准的亚急性期和慢性期脑卒中患者，推荐使用标准的强制性运动疗法治疗，每天6小时，每周训练5天，连续两周(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

　　②符合强制性运动疗法最低标准(患侧腕伸展达到10°，每个手指伸展达到10°，没有感觉和认知功能的缺损)的亚急性期和慢性期脑卒中患者，可使用标准的强制性运动疗法治疗或改良的强制性运动疗法治疗方案。两种方案主要在强制训练持续时间和限制健手使用时间方面有差异(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　3、减重步行训练

　　①推荐减重步行训练用于脑卒中3个月后有轻到中度步行障碍的患者，可以作为传统康复治疗的一个辅助方法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

　　②若脑卒中早期病情稳定，轻到中度步行障碍的患者在严密监护下可以试用减重步行训练作为传统治疗的一个辅助方法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　4、运动再学习方案

　　有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中后运动功能的恢复(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

　　二、按康复训练目的

　　1、平衡和共济失调

　　①应对平衡功能差、平衡信心不足以及害怕跌倒或存在跌倒风险的卒中患者提供平衡训练计划(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。

　　②卒中患者如果需要改善平衡功能，应遵医嘱安装辅助装置或矫形器(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。

　　③卒中患者应接受平衡功能、平衡信心和跌倒风险方面的评估(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；C级证据)。

　　④可考虑利用姿势训练和任务导向疗法进行共济失调康复(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。

　　2、移动性

　　①推荐对所有卒中后步态受限患者进行强化和重复的移动性任务训练(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。

　　②推荐伴有可挽救性步态障碍(例如足下垂)的卒中患者使用AFO，以代偿足下垂、改善移动性以及瘫痪侧踝关节和膝关节运动学、动力学和步行能量消耗(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。

　　③团体循环训练治疗是改善步行能力的一种合理方法(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；A级证据)。

　　④利用有氧训练结合强化干预来恢复步行能力和步态相关移动任务是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

　　⑤考虑将NMES作为AFO的一种替代方法来治疗足下垂是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

　　⑥利用活动平板训练(有或无减重)或平地步行训练结合传统康复治疗来改善步行功能的恢复是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；A级证据)。

　　可考虑利用机器人辅助运动训练结合传统康复疗法来改善卒中后运动功能和移动性(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

　　卒中后早期行走不能或行走能力低下的患者可考虑在减重下进行器械辅助步行(例如活动平板训练、机电步态训练仪、机器人设备、伺服电机)(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

　　虚拟现实可能有利于改善步态(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。

　　⑦神经生理疗法(例如神经发育疗法、本体感觉神经肌肉易化技术)与其他治疗手段相比在急性卒中后运动再训练方面的有效性尚未确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

　　水疗对急性卒中后运动恢复的有效性尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。

　　肌电生物反馈在卒中患者步态训练中的作用尚不确定(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。

　　节律性听觉暗示疗法在提高步行速度和协调性方面的有效性尚不确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

　　TENS结合日常活动在改善移动性、下肢力量和步态速度方面的有效性尚不确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

　　⑧氟西汀和其他选择性5羟色胺再摄取抑制剂在促进运动恢复方面的有效性尚未确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

　　左旋多巴促进运动恢复的效果尚未确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

　　不推荐使用右旋苯丙胺或哌醋甲酯促进运动恢复(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；B级证据)。

　　3、上肢活动(包括ADLs、IADLs、触觉和本体感觉)

　　①应进行功能性任务训练，即任务特异性训练，其任务被分级以挑战患者能力，重复进行训练，并定期逐渐提高难度(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。

　　②所有卒中患者都应接受适合其个体需求并最终转为出院环境的ADL和IADL训练(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。

　　③考虑对符合条件的卒中幸存者进行CIMT或其改良版是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；A级证据)。

　　④考虑应用机器人疗法对中到严重上肢轻瘫患者实施更大强度的训练是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；A级证据)。

　　⑤考虑将NMES用于在卒中发病后最初数月内仅有极小自主活动能力的患者或伴有肩关节半脱位的患者是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；A级证据)。

　　⑥考虑将心理练习作为上肢康复治疗的一种辅助手段是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；A级证据)。

　　⑦考虑将强化训练作为功能性任务训练的一种辅助手段是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；B级证据)。

　　⑧考虑将虚拟现实作为实施上肢运动训练的一种方法是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；B级证据)。

　　⑨可考虑将躯体感觉再训练用于躯体感觉丧失的卒中幸存者，以提高感觉分辨能力(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

　　⑩双侧训练模式对上肢治疗或许有用(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

　　4、心肺功能障碍

　　①对于并发冠状动脉粥样硬化性心脏病的脑卒中患者进行运动疗法干预时，应进行重要的心肺功能指标检测。当患者在训练时出现心率、血压、血氧饱和度的明显变化，或出现明显胸闷气短、晕厥、胸痛时应停止或调整训练强度(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐，C级证据)。

　　②下肢肌力好的脑卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练、水疗等(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　③对脑卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用持续气道正压通气(CPAP)作为为一线治疗方法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　④对不愿意使用CPAP的患者建议使用口部装置或者调整体位(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐，C级证据)。

　　5、有氧运动处方(2016AHA/ASA卒中康复指南)

　　与极早期活动相比，在亚急性期(平均卒中发病后11～78d)开始有氧训练能安全和有效地提高运动能力和步行耐力。有关分级运动试验的具体推荐意见可参阅AHA的稳定型缺血性心脏病指南。

　　各种不同的训练模式(例如活动平板、减重活动平板、躺式自行车、自行车功量计、踏步机、水中有氧运动)均已被有效地用于训练研究。由于卒中后以自主速度进行平地步行可引起2.6-3.4METs范围的氧化应激，或许这对于健康状况中度欠佳的患者是合适的有氧运动模式。

　　初步证据还显示，当进行互动视频游戏(NintendoWiiSports)时，慢性期卒中患者可获得低至中等强度的锻炼。而且，最近的一项涉及亚急性期卒中患者的研究显示，较单独采用传统治疗相比，机器人辅助步态训练联合传统PT能提高峰值。

　　系统性有氧锻炼的频率应为每周至少3d，持续至少8周，而且推荐在每周的其他日子里进行更轻度的体力运动，例如快步走和爬楼梯。每次锻炼的持续时间应至少20min，另外还要有3～5min的低强度热身和放松时间。对于功能极差的患者，包括许多卒中患者，锻炼应以少量多次的方式进行，每次锻炼时间不超过5min。

　　感觉功能（深、浅感觉、视觉、听觉）障碍康复训练

　　1、触觉及本体感觉障碍

　　浅感觉障碍训练以对皮肤施加触觉刺激为主，如使用痛触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选。深感觉障碍训练须将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重；充分利用健肢引导患肢做出正确的动作并获得自身体会。

　　①感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　②采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉功能(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　2、视觉障碍

　　①对于眼球运动障碍：推荐通过眼部锻炼治疗辐辏功能不全(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)；可考虑使用代偿性扫视训练来提高功能性ADLs(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)以及扫视和阅读结果(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。

　　②对于视野缺损：结合棱镜可能有助于患者代偿视野缺损(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；B级证据)；代偿性扫视训练可考虑用于改善视野丧失后的功能缺损，但不能有效减轻视觉缺损(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)；计算机辅助视觉恢复训练可考虑用于扩大视野，但仍然缺乏其有效性的证据(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；B级证据)。

　　③对于视空间感知觉缺损：多模式视听空间探索训练似乎比单独视空间探索训练更有效，因此推荐用于改善视觉扫视(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)；没有充足的证据支持或反驳任何一种特异性干预手段能有效减轻感知觉功能缺损的影响(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)；可考虑使用虚拟现实环境来改善视空间／感知觉功能(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)；不推荐使用行为验光法(包括眼部运动)以及使用棱镜和彩色滤镜来改善眼球运动控制、眼聚焦和眼部协调性(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

　　3、听力丧失

　　①使用某些类型的扩音器(例如助听器)是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。

　　②使用交流策略例如在谈话时注视着患者是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。

　　③尽量降低患者周围环境中的噪声水平是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。

　　4、偏侧空间忽略

　　①重复给予自上而下和自下而上的干预措施，例如棱镜适应、视觉扫描训练、视动刺激、虚拟现实、肢体活动、心理意象、棱镜适应联合颈部振动来改善忽视症状是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；A级证据)。

　　②可考虑使用各种形式的重复经颅磁刺激rTMS来改善忽视症状(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

　　言语功能障碍康复训练

　　1、失语症

　　①考虑使用个体化干预措施治疗认知交流障碍是合理的，治疗目标包括：(1)影响韵律、理解力、言语表达和语言运用的明显交流障碍；伴随或引起交流障碍(包括注意力、记忆力和执行功能)的认知缺陷(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；B级证据)。

　　②各种不同的失语症治疗方法都可能是有用的，但其相对疗效尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐，B级证据)。

　　③建议脑卒中后失语症患者早期进行康复训练，并适当增加训练强度(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)；集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的患者的语言功能恢复(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　④推荐对失语症患者进行集中强制性语言训练(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐，A级证据)。

　　强化治疗很可能是有必要的，但关于最佳数量、强度、分布或持续时间尚未达成共识(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐，A级证据)。

　　⑤团体治疗在失语症的各个治疗阶段都可能是有用的，包括社区失语症团体的应用(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐，B级证据)。

　　失语症的治疗应包括交流伙伴培训(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐，B级证据)。

　　⑥计算机治疗可作为集中强制性语言训练的补充治疗手段(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐，A级证据)。

　　⑦可考虑集中强制性语言训练联合个体化药物治疗。但目前没有具体方案可供推荐常规使用(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐，B级证据)。

　　⑧脑刺激技术作为行为集中强制性语言训练的辅助手段被认为是实验性的，因此目前不推荐常规使用(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐，B级证据)。

　　2、构音障碍

　　①运动性言语障碍的干预应个体化，包括针对下列目标的行为学技术和策略：

　　(1)言语的生理学支持，包括呼吸、发声、发音和共鸣；

　　(2)言语生成的全局方面，例如音量、语速和韵律(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐，B级证据)。

　　②辅助性和替代性交流装置和治疗方法应被用作言语治疗的补充手段(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐，C级证据)。

　　对构音障碍的脑卒中患者，建议采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，应用降低语速、用力发音、手势语等方法进行代偿(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐，C级证据)。

　　对严重构音障碍患者可以采用增强和代偿性交流系统，来提高和改善交流能力(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐，C级证据)。

　　③当面对面治疗不可能或不切实际时。远程康复可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐，C级证据)。

　　④可考虑环境调整，包括听众教育，以改善交流效果(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐，C级证据)。

　　⑤可考虑使用帮助促进社交参与和提高社会心理健康的活动(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐，C级证据)。

　　吞咽功能障碍康复训练

　　代偿性方法包括保持口腔卫生、进食姿势的改变、食物性状的调整等。

　　治疗性方法主要是通过直接(有食)及间接(无食)训练来改变吞咽的过程，改善患者的运动及感觉，包括温度触觉刺激、吞咽手法等方法，两者也可结合使用。

　　①应执行口腔卫生管理方案，以降低卒中后吸入性肺炎风险(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；B级证据)。

　　②吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　③将神经可塑性原则纳入吞咽困难康复策略／干预措施是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。

　　④可考虑将行为干预作为吞咽困难治疗的一部分(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

　　⑤可考虑将针刺作为吞咽困难的一种辅助治疗方法(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

　　⑥药物治疗、NMES、咽部电刺激、物理刺激、tDCS以及经颅磁刺激的益处尚不确定，目前不推荐(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；A级证据)。

　　⑦对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑肠内营养。需长期胃肠营养者(大于4周)建议给予经皮内镜下胃造瘘喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　对于不能安全吞咽的患者，应在卒中发病7天内开始肠内营养(管饲)(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)；使用鼻胃管进行短期(2～3周)营养支持；对于不能安全吞咽的慢性期患者，应放置经皮胃造口管(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；B级证据)。

　　⑧对于营养不良或有营养不良风险的患者，考虑给予营养补充剂是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；B级证据)。

　　⑨所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定期监测患者体重变化(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　认知功能训练

　　①推荐使用丰富的环境以增加认知活动的参与(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。

　　②使用认知康复提高注意力、记忆力、视觉忽视和执行功能是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；B级证据)。

　　③使用包括实践、代偿和适应技术的认知训练策略以增加患者独立性是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；B级证据)。

　　④代偿策略被认为可能改善记忆功能，包括内化策略(例如视觉意象、语义组织、分散练习)和外部记忆辅助技术(例如笔记本、寻呼系统、电脑和其他提示装置)(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

　　⑤一些特殊类型记忆力训练是合理的，例如提高视空间记忆的总体处理以及为语言记忆构建语义框架(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

　　⑥无错性学习技术对于严重记忆障碍患者学习特殊技术或知识可能有效，尽管存在新任务转换受限或整体功能记忆减少等问题(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。

　　⑦使用音乐治疗以提高言语记忆是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)。

　　⑧锻炼可考虑作为改善卒中后认知和记忆的辅助疗法(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。

　　⑨可考虑将虚拟现实训练用于言语、视觉和空间学习，但其有效性尚不完全确定(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。

　　⑩将tDCS正极置于左背外侧前额叶皮质来提高基于语言的复杂注意力(工作记忆)仍是实验性的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；B级证据)。

　　矫形器具及其他辅助器具装配与训练

　　①如果执行任务／活动的其他方法不可用或无法学会，或者出于对患者安全的考虑，应使用适应性和辅助性装置提高安全性和功能(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；C级证据)。

　　②使用各种固定性手矫形器或腕手矫形器可以预防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指内收、屈腕等畸形，手指屈肌痉挛严重时可使用分指板(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　③为配合早期功能康复训练，可使用通用型踝足矫形器(ankle-footorthosis，AFO)，中、重度小腿三头肌痉挛可使用踝铰链双向可调式AFO(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。应使用AFO治疗踝关节不稳定或踝背屈无力(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；B级证据)。

　　④在需要时，应使用步行辅助装置(例如手杖、助行器)帮助改善步态和平衡障碍，也可提高移动效率和安全性(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；B级证据)。步行不能或步行受限患者应使用轮椅(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；C级证据)。

　　⑤功能重建手术应慎用，应以功能活动需要为出发点(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。

　　心理行为治疗

　　①抑郁的早期有效治疗可能对康复转归产生积极的影响(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐，B级证据)。

　　②单纯的心理治疗对卒中后抑郁的疗效尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；B级证据)；常规预防性使用抗抑郁药的效果尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐，A级证据)；可考虑联合药物与非药物治疗卒中后抑郁(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐，A级证据)。

　　③建议对患者进行卒中教育。应向患者提供信息、建议以及谈论疾病对其生活影响的机会(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；B级证据)；患者教育、咨询服务和社会支持可考虑作为中后抑郁治疗的组成部分(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐，B级证据)。

　　④出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗或心理治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

　　在没有禁忌证的情况下，诊断为卒中后抑郁的患者应接受抗抑郁药治疗，并密切监测以确定其治疗效果(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；B级证据)。

　　对于情绪不稳或假性延髓情绪造成情绪困扰的患者，应用SSRI选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或右美沙芬/奎尼丁进行试验性治疗是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐，A级证据)。

　　⑤对情感障碍造成持续困扰或残疾恶化的卒中幸存者提供专业精神或心理科医生会诊可能是有帮助的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；C级证据)。

　　⑥至少持续4周的锻炼计划可考虑作为卒中后抑郁的补充治疗方法(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐，B级证据)。

　　中医治疗

　　①脑卒中康复过程中可以在现代康复医学的基础上结合中医传统疗法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。

　　②针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)；对肢体痉挛严重的患者建议给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐，C级证据)。

　　不推荐针刺用于改善ADLs和上肢活动(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；A级证据)。尚无充分证据推荐针刺用于促进运动恢复和步行移动性(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

　　③建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　痉挛处理

　　①痉挛的治疗应该是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐渐过渡到侵入式疗法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，B级证据)。

　　②治疗痉挛首选无创的治疗方法，如抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　物理治疗方法(例如NMES或痉挛肌肉振动疗法)作为辅助性康复治疗暂时改善痉挛状态是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

　　可考虑将姿势训练和任务导向治疗用于共济失调的康复治疗(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。

　　③运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　口服解痉药对广泛痉挛性肌张力增高有用，但可能会导致剂量限制性镇静或其他不良反应(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；A级证据)。

　　④对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用A型肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

　　推荐上肢局部肌肉靶向注射肉毒杆菌毒素，以减轻痉挛状态、增加被动或主动关节活动范围以及改善穿衣、个人卫生和肢体姿势(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。

　　推荐下肢肌肉靶向注射肉毒杆菌毒素，以减轻痉挛状态及其导致的步态异常(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；A级证据)。

　　⑤对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者，在条件允许的情况下，可以试用鞘内注射巴氯芬(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)，或者选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐，C级证据)。

　　鞘内注射巴氯芬对于其他干预措施无效的严重痉挛性肌张力增高可能有用(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；A级证据)。

　　⑥不推荐用夹板或贴扎预防卒中后手腕和手指痉挛状态(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；B级证据)

　　膀胱及直肠管理

　　①使用弗雷氏尿管超过48小时将增加尿道感染的危险性，建议尽早拔除(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)；如果仍需使用，推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，而且也应尽早拔除(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　推荐急性卒中患者在入院后24h内拔除留置导尿管(如有)(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；B级证据)。

　　②建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅲ级推荐，C级证据)。

　　使用下列干预措施改善卒中患者的尿失禁是合理的：(1)定时排尿；(2)盆底肌训练(出院回家后)(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；B级证据)。

　　ADL训练

　　①脑卒中后的功能水平是影响脑卒中患者生活质量的重要因素，建议脑卒中患者进行持续的功能锻炼，以提高生活质量(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　②建议家属给予脑卒中患者更多的关心和支持，加强康复护理，以提高患者的生活质量(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。

　　③三级康复中，ADL可明显改善，推荐加强治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

　　④强制性运动治疗有助于改善ADL(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。

　　⑤ADL欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对ADL的干预方法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。