椎间盘突出能自行吸收吗？

　　自人类数百万年以前出现直立行走开始，伴随我们的不仅是一路披荆斩棘最终爬到食物链的顶端，同时还有痔疮与椎间盘突出。20世纪中叶，Mixter和Barr报道手术治疗腰椎间盘突出症以来，关于「怎么治」这个问题，始终没有一个确切的结论，可谓是仁者见仁、智者见智，但大方向而言，无外乎：开刀or不开刀。

　　常用的椎间盘突出术式有髓核摘除、椎体融合、内固定等，但这三种都有缺陷。髓核摘除后可出现复发，椎体融合后可出现邻近节段病变、腰背部僵硬甚至在大便后擦拭困难，作为辅助措施的内固定术往往存在金属的异物反应。

　　今天我们站在保守治疗的角度，去探究椎间盘突出能否自行吸收，分别以颈椎、胸椎、腰椎的案例来呈现。

　　案例一

　　2003年，Kobayashi在Spine上报道了颈椎间盘突出自行吸收的案例。患者男性，27岁，颈痛并左上肢严重疼痛3天，无外伤史，查体左侧C6平面疼痛，肌力无减退，深反射正常。入院查MRI示：C5/6椎间盘突出。（见下图）

　　注：MRI上为T1相下为T2相，颈椎生理前凸变直，可见C5/6椎间盘突出

　　Kobayashi建议患者行ACDF术，但患者拒绝，以颈托固定。有趣的是，3周后，患者疼痛逐渐消失，MRI示突出物部分吸收（见下图）

　　注：就诊3周后，颈5/6突出椎间盘部分吸收

　　12个月后，复查MRI则突出完全吸收。（见下图）

　　注：就诊12个月后突出物自行完全吸收

　　案例二

　　2016年1月，Ahmad在BMJ上报道了一例胸椎间盘突出自行吸收的案例。患者女性，38岁，2岁时诊断为地中海贫血，之后多次输血。2010年11月因为胸背痛就诊。查体肌力、感觉、腱反射正常。（见下图）

　　注：CT见T6/7椎间盘突出并骨化，T7/8骨化但无突出

　　Ahmad原打算为患者行手术治疗，然而在等待抉择的过程中，患者的疼痛症状好转，因而未行手术治疗。而后在2012年9月，患者因跌倒致再次背痛，查体无阳性发现。行MRI发现原先骨化突出的T6/7椎间盘消失，而T7/8椎间盘新发突出。（见下图）

　　注：A.近2年后，T6/7椎间盘突出及骨化吸收，但退变仍存在；T7/8骨化椎间盘新发突出，T1相和T2相皆为低信号B.横断位见T7/8椎间盘旁中央型轻度突出

　　继续随访7周，第三次行MRI，再次证实突出骨化的T6/7椎间盘吸收，但新突出的T7/8椎间盘有所进展。（见下图）

　　注：7周之后，T7/8骨化椎间盘突出进展，中等骨化中央型突出

　　鉴于T6/7椎间盘吸收的现象，且此次T7/8椎间盘突出的脊髓压迫程度比之前T6/7突出时轻，神经功能完好，因此作者继续选择保守治疗。关于T7/8椎间盘的后续情况，作者尚未发表最新文章。

　　案例三

　　患者女性，29岁，右小腿疼痛合并感觉异常6月余，大小便正常。腰椎MRI提示L4/5椎间盘突出合并椎管狭窄，神经根严重压迫（下图A），患者选择保守治疗5月后，复查腰椎MRI示突出吸收（下图B）。

　　分析

　　看到这，一定有战友说：你这都是个例，怎么能体现一个普适的规律呢？事实上，目前支持椎间盘自行吸收的理论及研究数不胜数，大致可以分为：免疫豁免与自身免疫理论、椎间隙突出物的再调节理论、椎间盘的脱水与干燥理论、脑脊液搏动压力理论、硬膜外静脉丛的作用。

　　值得一提的是免疫豁免与自身免疫理论，由于纤维环以及上下终板的紧密包绕，椎间盘髓核在生理情况下是与免疫系统隔绝的，即免疫豁免，因此当各种原因导致髓核的屏障受到破坏时，髓核会与免疫系统接触，产生自身免疫反应，构成了椎间盘退变的基础。这也难怪在椎间盘退变的区域可检测出明显升高的IL-1、IL-6、TNF-a等促炎因子。但从另一个角度来说，此时的炎症反应亦是机体吸收的自我保护体现。

　　总结

　　无论突出的椎间盘是否骨化，机体都呈现出了自然吸收的强大能力，尽管目前具体机制不明，但都警醒脊柱外科医师：椎间盘突出的患者在选择手术治疗时需要慎之又慎。