脑卒中后上肢及手功能障碍现状
多年来，脑卒中后手功能障碍的恢复一直成为临床神经康复的重难点。脑卒中发生后6个月，大约65％的患者偏瘫手仍然留有功能障碍[1]。由于双上肢功能占全身功能的60%，脑卒中后患者独立自理的水平主要取决于上肢手功能的恢复，但与脑损伤程度相关的功能恢复通常在脑卒中后6个月达到平台期[2]。因此，基于循证医学证据选择能进一步促进慢性期脑卒中手功能恢复的康复手段对提高患者的生活质量具有重要意义。本文简单介绍经颅直流电刺激在脑卒中后上肢及手功能康复中的应用。
经颅直流电刺激定义
经颅直流电刺激（transcranialdirectcurrentstimulation,tDCS）是一种新兴的非侵入式中枢刺激方法，能利用恒定、微弱直流电流（1-2mA）调节大脑皮质神经细胞的活性。到目前为止，tDCS在治疗中枢神经损伤和精神疾病方面已取得不少有益的研究成果，应用范围包括：脑卒中、帕金森病、脊髓损伤、疼痛、慢性抑郁和药物成瘾等。图1，tDCS用于临床脑卒中后手功能障碍康复。
tDCS作用原理
tDCS的刺激方式包括阳极、阴极和假刺激三种，通常阳极刺激能使皮质兴奋性增高，而阴极刺激则降低皮质兴奋性。研究证实，tDCS可通过静态电场(直流电)对神经元放电频率产生影响，当tDCS正极（或阳极）靠近神经元胞体或树突时，神经元自发放电增加；反之则减少。此外，正负两极间形成的恒定电场能促进皮质神经元钠-钾泵的转运和局部跨膜离子浓度发生变化，这些非突触改变造就了tDCS的后持续作用。Nitsche等报道[3]，单次tDCS治疗可以维持1h刺激效果，并且MEP检测也发现，阳极刺激促进皮质兴奋达90min，而阴极刺激能抑制皮质兴奋60min。图2，左边示阳极tDCS刺激对右小指展肌MEP的兴奋效应，右边示阴极tDCS刺激时的抑制效应。
tDCS主要刺激范式和参数
脑卒中后经胼胝体的大脑半球间抑制失衡，即健侧半球初级运动皮层（M1）对患侧半球M1的抑制增强可能是导致脑卒中患者手功能障碍的重要原因。因此，提高患侧半球M1的兴奋性或抑制健侧半球M1的兴奋性均是改善脑卒中后手功能障碍的可行康复方式。图3，示脑卒中后异常的半球间抑制及干预策略[4]。
临床研究中，常见的3种tDCS干预方式及参数如下：
阳极放在患侧M1区，阴极放在对侧眼眶上缘
阴极放在健侧M1区，阳极放在对侧眼眶上缘
阳极放在患侧M1区，阴极放在健侧M1区
刺激时间：10-20min，电流密度：0.029-0.057mA/cm2
tDCS有效的临床证据
2013年CochraneLibrary的系统综述和Meta分析显示[5]，tDCS较假刺激或常规干预能更有效的改善脑卒中后上肢及手功能障碍，但这种差异在随访时并不显著。图4，干预结束时Meta分析结果，显示tDCS治疗能平均提高FugI-Meyer评分3.45分。图5，随访时Meta分析显示，tDCS治疗和对照组没有差异。
tDCS有效的影像证据
我科最近和上海交大联合从事的一项tDCS联合FES训练研究也发现，该康复范式能进一步促进严重慢性期脑卒中手功能障碍恢复，减轻患者健侧大脑半球对患侧M1的抑制（如图6示），这可能就是tDCS通过调节大脑皮质兴奋性从而促进手功能康复的神经机制。
小结
现有证据表明，tDCS是一种安全、有限、无创的改善脑卒中后手功能障碍的中枢干预手段，与常规物理治疗、作业训练或外周电刺激等的联合应用可进一步提高康复疗效。目前，手功能临床康复基地——上海市静安区中心医院康复医学科已经率先在临床治疗中应用tDCS设备，并将结合功能磁共振检查，靶向激活脑区。
轻、中度急性缺血性脑卒中。
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