男性晚期膝关节骨性关节炎：生物疗法or全膝关节置换术

　　根据患者的病史，介绍和目标，我给出以下信息和建议。

　　此类患者并不少见

　　根据美国国家关节炎数据中心(NationalArthritisDataWorkgroup)的数据显示，全美大约有20%-30%的成年人患有骨性关节炎，受累关节最常见于髋部、膝部和手部。骨性关节炎的发病率随年龄、肥胖和运动相关关节创伤的增加而增加。

　　保守治疗无效

　　此患者已尝试了非甾体类抗炎药治疗、物理治疗、支撑、关节内皮质类固醇激素注射和2种黏弹性补充疗法。遗憾的是，这些治疗方法未能使他轻松地进行高尔夫运动和滑雪。我认为患者现在需要接受全膝关节置换术才能达到治疗目标。

　　TKR能成功治疗此病患，但鉴于患者较年轻给出了一些注意事项依据功能改善、疼痛减轻、畸形矫正以及活动恢复的记录结果，关节置换术是治疗骨性关节炎行之有效的一种手术治疗方法。

　　年轻患者中，较担忧的是假体的使用寿命。医生表示年轻和活动较多的患者行TKR时应注意植入物的早期松动和植入失败。在进行手术之前，应与患者讨论这些风险。

　　他又可以进行高尔夫和滑雪运动

　　患者希望打高尔夫和滑雪。目前TKR术后恢复运动的骨科类文献较缺乏。2007年，美国髋膝外科医师学会成员认为全膝关节置换术可使患者恢复体育运动，并因此接受了采访。他们对于可以使患者重新滑雪（如果患者术前有经验）和打高尔夫球形成了高度共识。另一些研究对重新打高尔夫表示支持，但承认手术侧膝盖会承受更大压力，不过，如果患者是右撇子，那么就不存在这一问题。患者的队友接受了全髋关节置换术，遗憾的是与队友相比，患者会注意到自己驱动力损失了12码。

　　TKR疗程正变得更容易、更安全

　　与15年前相比，TKR手术过程变得更容易且更安全。

　　接受全髋关节和全膝关节置换术患者已被证实在不增加深静脉血栓形成风险的同时，可以减少手术出血。患者术前不需要自体血储备，围手术期异种输血率降低，输血反应和血液传播感染的风险降低。

　　膝关节置换术是膝关节骨性关节炎的决定性疗法，但应是最后的手段膝关节炎患者的治疗过程中，在考虑此项手术之前，应已经用完TKR以外的所有治疗措施。年轻患者尤其如此，考虑假体的寿命尤为重要。

　　TKR仍是膝关节骨性关节炎治疗的“金标准”。

　　VictorIbrahim博士的回答

　　现代干细胞科学的出现及其临床应用为如何评估和治疗骨性关节炎带来了潜在的模式转变。以细胞为基础的疗法已取代了现有的“观望”方法，此疗法可改善患者功能，且风险最小。针对这些新型治疗方法，首先要做的是列出现代关节置换术的局限点，并将此方法与以细胞为基础的介入治疗相比较。通过比较安全性、疗效和成本，干细胞治疗似乎是更具合理性和潜在优越性的选择。

　　自体细胞治疗的基础

　　自体细胞为基础的治疗是以人体软骨修复的生理自我调节为基础。以细胞为基础的治疗包括干细胞疗法和富血小板血浆（PRP），主要目标是通过生理途径促进愈合。

　　干细胞治疗和PRP涉及从患者自身获取祖细胞。PRP可简单通过抽血进行手术，而干细胞疗法通常是通过骨髓穿刺，随后，集中这些细胞，并注入到受累部位。

　　解除治疗障碍

　　基于细胞进行治疗的常见障碍包括安全问题、疗效和成本。考虑新治疗方法时，需重点关注安全问题。到目前为止，尚无文献报道干细胞关节内注射的严重不良反应事件。

　　鉴于一直以来的良好安全性，需考虑该疗法的有效性。

　　根据Centeno等人的报道，多数以干细胞注射治疗膝骨性关节炎的患者在疼痛和功能上得到了明显改善。鉴于作者在运动医学上的经验，数百名接受细胞治疗的患者已恢复高强度体育运动。

　　最后，成本问题已经越来越多受到关注。

　　通过互联网进行简单搜索，干细胞治疗的平均费用为2000-5000美元，PRP等简单治疗费用可能少一些。当然，这对于任何治疗都是很现实的障碍。然而，据报道，全关节置换术的平均成本是50000美元。因此，干细胞治疗的成本更具可比性。

　　给患者的建议

　　医生在为患者设计临床治疗计划时应谨慎，需向患者充分解释替代治疗方案。54岁健康男性行翻修手术的可能性非常高，这一手术会在患者年龄较大时实施，此时诱发并发症的风险无疑会加大，且充满未知性。考虑到自体细胞治疗的低风险性，针对这些患者提出这一可能的治疗方法是合理和谨慎的。据报道，相比之下，干细胞治疗引起即刻发生并发症的机率较低。

　　除对风险进行讨论外，推荐治疗方法的成功率和费用也是必须考虑的。如果患者的生活方式是久坐不动，那么行全膝关节置换术后，病情可能得到改善。但是，患者存在高强度运动，且此疗法仅有15年有效期，因此仍存在局限性。此外，患者、保险公司和社会耗费的成本更高，因此干细胞疗法较TKR更具吸引力。临床决策最终取决于患者的知情同意书。这名骨性关节炎患者54岁，运动多，鉴于其年龄和功能水平，干细胞治疗是相对安全、有效和低成本的疗法。