吞咽障碍如何护理？

　　在65岁以上老年人死亡原因的首位与老年人肺炎关系密切，因此，不管是在家或医院都要求积极致力作为生活权利的「进餐」给予援助。

　　两侧病变、多发病变以及重度感觉障碍患者多表现为吞咽功能愈后不良。

　　大脑一侧病变发病初期约36～60%可见进食吞咽困难，一周以内基本能够进食。两周进食不能的患者在3%以下，约10%患者食物形态要调整。所以一般多表现为一过性进食吞咽困难。

　　脑干病变发病初期约占40%，特别是延髓外侧以及吻侧病变更高，但是脑干病变初期重度吞咽困难的患者也有约80%以上能够经口进食。

　　吞咽困难的原因

　　脑卒中后遗症、脑外伤、脑瘫、痴呆、帕金森氏病、肌萎缩性侧索硬化症、多发性硬化症、重症肌无力、头颈部癌、药物、牙齿脱落导致咀嚼能力下降。

　　症状

　　吞咽食物困难；

　　吞咽时疼痛；

　　喉堵塞感；

　　食物从口中洒落；

　　口腔中食物残留；

　　唾液多；

　　流涎；

　　口干；

　　进食前、中、后呛咳；

　　食物挂在舌以及喉部；

　　吞咽后声音改变；

　　进食时间延长；

　　食物以及胃酸返流；

　　固体食物比水难嚥；

　　水比固体食物难嚥；

　　食物堵在胸部；

　　烧心；

　　经常反复发生肺炎、支气管炎；

　　消瘦

　　口腔护理

　　定义

　　狭义口护指为了改善口腔卫生，指的是口腔清洁。最近将范围稍微扩大了一些，包括牙垢的去除，义齿的按装，简单的治疗等。甚至包括进食、吞咽训练。

　　目的

　　预防误吸导致的肺炎和口腔疾病，提高生活质量(Qualityoflife,QOL)。

　　口护实施注意

　　作为口腔清洁方法各种各样，要根据对象如体质衰弱的老人、易感染者以及预防误吸等问题。

　　口腔护理

　　脑卒中发病后禁食期间唾液分泌减少，口腔内自净功能下降，因此要进行口腔护理。

　　包括：口腔内清洗→牙垢去处→按摩口腔粘膜→义齿清洁→口腔内清洗。

　　进行口腔内清洗时正常人可以漱口，脑卒中急性期和重症病人要用专用杯子，在进食前、后进行，对不能进食者也要一日三次进行。

　　内容

　　刷牙齿、粘膜部位食物残渣的清除、粘膜的按摩、舌的清洁与训练、臼齿的清洗等。

　　期待效果

　　龋齿、牙周病的预防、牙周病的改善、预防误吸性肺炎、减轻口臭、口腔功能的改善（构音功能、吞咽功能）。

　　注意事项

　　①尽可能自理：从康复角度出发，能够自行进行口腔清洁的患者鼓励自己清理，对清理不充分的部分护理者可帮助清理。

　　②注意误吸：在口腔及吞咽功能差时，水进入口腔后吐出困难，这时每次含漱水量要少些，必要时尽量取前倾姿势等。

　　困难的处理

　　①口腔过敏：长期不经口进食和没有经过口护患者或痴呆患者，对口腔内异物非常敏感，经常紧闭嘴不张口，或将放入口中的牙刷或汤匙咬住，这种症状被称为口腔过敏。首先用手指或口护专用工具按摩患者颊粘膜和牙颈部，先从臼齿开始向门齿进行按摩，紧闭的牙齿放松后再进行上颚的按摩，逐渐由手指变为牙刷清洁口腔和舌。反复频繁予以口腔刺激可改善口腔和面瘫功能。

　　②牙龈炎症：口护不当会导致牙龈出血、肿胀。要用柔软的牙刷去除牙垢，同时治疗炎症才会使齿龈得到改善。

　　③不能漱口：唇不能闭合，水含在口中立刻顺嘴流出，此时要及时用手指将口唇闭拢，让患者做漱口动作。而软腭不能完全关闭鼻咽腔时，水容易流入喉部，所以漱口时要取前倾位。

　　正常吞咽功能

　　从运动学分类：

　　第一期（口腔期）

　　第二期（咽期）

　　第三期（食道期）。

　　Leopold分类

　　认知期：食物的认知（高次脑机能）。

　　准备期：吃食物、咀嚼、食团的形成等随意运动。

　　口腔期：从舌向咽部运送（随意运动）。

　　咽喉期：通过咽喉，鼻咽腔、喉头关闭，呼吸停止（吞咽反射）。

　　食道期：通过食道，蠕动运动。

　　认知期

　　认识食物的性状；

　　注意观察患者的意识状态；

　　表情感情的变化（情动反应）；

　　每口吃的量；

　　口腔过敏的有无；

　　辅助进食的方法等。

　　准备期

　　口唇、咀嚼肌、舌肌的随意运动

　　口腔缺齿的情况

　　假牙的有无与合适程度

　　注意观察进食后口腔内残留食物的部位

　　准备期过程

　　首先门齿咬住食物，然后切断食物，舌和颊部的运动使食物到达臼齿位置。

　　饮水时液体进入口腔后口唇关闭避免洒漏。

　　舌移动食物与唾液混合。

　　舌根抬起，接触软腭避免食团落入喉部。

　　舌呈凹状，舌的边缘接触上颌臼齿的腭粘膜，防止食团侧方移动。

　　咀嚼的频率一般1秒2次，每天约600次。

　　观察咀嚼和形成食团的方法

　　①咀嚼时下颌的上下和侧方运动

　　②咀嚼时口角的运动

　　构音功能的评估也是吞咽功能的客观评估，虽然发声与咀嚼运动不同，但是麻痹性构音障碍多显示咀嚼动作障碍。

　　唾液吞咽试验（RSST）

　　方法：

　　①原则上被检查者呈坐位，靠在床上。

　　②检查者指腹放在舌骨以及甲状软骨上，反复咽下唾液（空）。让患者反复尽可能地多次吞咽，来确认甲状软骨的上下运动。

　　③观察该运动30秒，并经触诊确认，吞咽困难患者可进行一次圆滑的吞咽，但是从第二次以后就可能有困难。经常出现喉头向前上方移动不充分，这种不完全的运动要与正常运动进行鉴别。

　　④口腔内干燥导致吞咽困难时可滴入1ml水效果好。

　　精细饮水试验

　　方法：依次饮入冷水1ml→2ml→5ml→10ml→20ml。

　　评估标准：记录呛咳时饮入的冷水量。

　　饮水试验食要尽可能拔去鼻饲管，不能去除鼻饲管时用12F细的管子。

　　特别在有呛咳和呼吸变化时去除鼻饲管后的评估尤为重要。

　　其他检查：内窥镜吞咽检查(VE)；吞咽造影(VF)

　　进食训练开始条件

　　意识清楚；

　　无严重的心肺和消化系统合并症，全身状态稳定。希望及时纠正脱水、营养不良；

　　脑血管病变无进行性加重；

　　用饮水试验(3ml)确认有吞咽反射；

　　能充分咳嗽（随意或反射性）；

　　无明显舌、咽喉运动下降；

　　口腔内清洁、湿润。

　　吞咽困难的训练方法

　　包括间接训练和直接训练两种方法。而实际对误吸危险大的患者间接训练的比重必须多，在经口进食有改善时，两种方法平行进行。

　　间接训练（功能训练）

　　①口腔器官（舌、口唇、颊、下颌）的训练

　　②构音训练

　　③吞咽反射的促通训练

　　④关闭鼻咽腔功能训练

　　⑤关闭声门训练（声带内收训练）

　　吞咽训练

　　包括呼吸训练、构音训练、吞咽体操诸多种类，急性期使用喉冰按摩是重要的，用冰冻棉拭子含少量水刺激软腭、舌根、咽后壁等吞咽反射诱发部位手法。

　　并开始呼吸训练，能有效预防减轻吸入性肺炎。

　　直接训练

　　①口腔清拭

　　②设定姿势

　　③吞咽的意识化（thinkswallow）

　　④食物形态调整

　　⑤自助食具的调整

　　要注意唾液的吞咽，唾液粘稠含有气泡比水难咽，然而唾液吞咽情况是灵敏的吞咽功能指标。

　　观察和训练总结

　　低意识水平的进食、吞咽训练

　　低意识水平患者（JCSⅡ：20-30）进食、吞咽训练，进行口腔、喉部功能维持的目的，颈颜面按摩。其顺序如下：

　　1、痰多时予以吸引：首先由ST进行，其后依赖护士进行。如果进行颈部按摩，由于刺激要注意痰量增多。

　　2、30度半卧位：一般取30度半卧位，低意识水平的训练尚在探索中。

　　3、对患者的语音刺激：低意识水平进行中要伴随语言刺激。

　　4、颈部按摩：张开手从颈侧方进行按摩，甲状软骨从下而上进行按摩。诱发患者吞咽反射。无法诱发者也如此。

　　5、口内按摩：手指按摩颊部和口唇。舌和上腭用棉棒进行。由于口内按摩唾液分泌量增加，所以先进性颈部按摩。

　　6、颜面按摩：意识上刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。

　　吞咽的开始流程

　　①意识清楚（自发睁眼）,生命体症稳定→②口腔护理、喉冰按摩和吞咽空气→③饮水试验3ml同时进行反复唾液吞咽试验(RSST)；如果有呛咳和呼吸变化，返回②；→④饮水试验30ml；如果有呛咳和呼吸变化，返回②；饮水试验反复异常时进行吞咽内窥镜或造影检查。→⑤吃点心，开始阶段进食。

　　进食开始到拔管

　　进行阶段性进食训练来增加进食量和热量，至拔管一般需要十余日。

　　进食训练开始后要反复进行条件设定（进食体位、食物性状、各种康复技术）→实施→评估→条件再设定…

　　进食体位

　　理论上接近仰卧位不易误吸。但是，仰卧位顾虑到胃-食道返流、食道咽喉返流。

　　更重要的是半卧位有利颈部肌肉放松。

　　开始30度仰卧位，根据情况逐渐抬到45度→60度→座位。

　　颈部姿势，即下颌至胸骨上窝3～4横指，预防误吸。颈部前屈时是下颌全部向前伸出。

　　各种康复技术

　　从进食训练开始到正常进食状况的判断同时，进食体位接近坐位，食物性状开始提高到更难的程度，吞咽康复技术使用逐步减少。

　　提高的标准为“进食时间在30分钟以内，吃进7成食物量，能持续三餐以上时”。

　　条件改变原则上逐项进行，同时不容忽视营养状态，脱水、肺炎的症状。

　　吞咽训练的顺序

　　进食前先深呼吸：手放在腹部缓慢深呼吸。吸气后停止5秒钟再缓慢呼出（3次休息后再3次）。

　　头部体操：前屈后伸左右屈曲旋转，缓慢进行。

　　咀嚼训练：咬住牙舌抵上腭（3秒3次），舌前后舔（3次）。

　　唇体操：反复发“噫”和“喔”声以及清楚地发“啪、啪、啪”声（10～20次）。

　　舌体操1：舔上下唇和嘴角（20次）。

　　舌体操2：清楚地发“嗒咔、嗒咔、嗒咔”的声音（20次）。

　　用力发声：肘拄在桌或轮椅上用力下压，同时发出“哎”声（10次休息再10次）

　　屏气吞咽：闭嘴用鼻努力吸气咽唾液，其后立即咳嗽（屏气→咽唾液→咳嗽）3次