青年卒中，别漏了这个原因

　　病例介绍

　　患者，女，32岁，餐厅服务员，右利手。

　　2天前，患者静坐时突然出现言语欠清，能正常交流。左侧肢体无力，左手握力减弱，左下肢抬腿费力，行走时拖步。左侧口角歪斜。无饮水呛咳，无吞咽困难，无感觉异常，无头晕头痛。无肢体抽搐，无意识丧失。症状急骤出现后无变化。

　　1天前因「发热」（38.5℃），予抗生素治疗。无咳嗽咳痰，无尿急尿痛等感染症状。既往曾发现血压偏高，具体不详，不服药。无特殊用药史。

　　查体：T37.1℃，P72次/分，R16次/分，BP110/64mmHg。双肺呼吸音清，未及明显心脏杂音。贫血貌。神清，构音障碍，无找词困难，复述可，事物命名可。计算力不配合。双瞳等大等圆，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟略浅。伸舌左偏，余颅神经检查（－）。无肌肉萎缩，四肢张力正常，左侧肢体近端肌力5级、远端4级。右侧肢体肌力5级。左侧腱反射++，右侧腱反射+，左侧掌颏反射可疑阳性，左侧巴氏征阳性，其他病理征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。粗测感觉功能可。

　　该患者为青年女性，出现急性的神经功能缺失症状，结合头颅影像学表现（图3A，3B），首先考虑青少年卒中。给予抗血小板药物治疗。接下来需要进一步查找病因。

　　结合患者的起病方式和头颅影像特点，重点筛查心脏。

　　心脏超声检查（图3C）提供了重要的线索，由此我们补充了血培养检验，并发现了链球菌感染。仔细查体，发现了结膜、手指皮下异常暗红色斑点（图3D,3E），为微栓塞的体征。

　　在感染科医生的指导下，抗生素方案为万古霉素＋利福平（患者对青霉素和头孢曲松均过敏），患者未再出现发热，临床症状好转，2周后复查头颅MRI，左侧皮层下有无症状栓塞（图3F）。至胸外科行瓣膜置换术。

　　图3：A头颅CT右颞顶叶低密度灶；BMRIDWI右颞顶叶高信号；C经胸超声心动图二尖瓣脱垂、瓣膜及瓣环左房面赘生物形成伴中重度反流；D结膜异常暗红色斑点；E手指皮下异常暗红色斑点；FMRIDWI左侧额顶叶高信号，提示急性栓塞。

　　最终诊断

　　感染性心内膜炎脑栓塞

　　病例讨论

　　1.感染性心内膜炎的诊断标准是什么？

　　感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）是由细菌、真菌和其他病原微生物循血行途径引起心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜感染并伴赘生物形成的一组疾病。

　　IE典型的临床表现为持续的菌血症或败血症，活动性心瓣膜炎，血管栓塞和免疫性血管现象。但这种「教科书」样的表现少见，实际的临床表现异质性大，常漏诊和误诊。为满足诊断需要，需要敏感性和特异性均较高的诊断标准，来自Duke大学的Durack及其同事于1994年制定了IE诊断标准。目前采用改良Duke标准作为诊断标准（见表1）。

　　改良Duke标准

　　确诊IE

　　（1）病理确诊：赘生物、栓子或心内脓肿内存在细菌或有赘生物的心内膜活动性炎症改变。

　　（2）临床确诊：符合2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。

　　可能IE

　　1项主要标准＋1项次要标准或3项次要标准。

　　排除IE

　　其他明确的可以解释临床表现的诊断≤4天的抗生素治疗有效≤4天的抗生素治疗后，手术或尸检病理不提示IE不满足可能IE的标准。

　　主要标准

　　（1）血培养阳性＊

　　IE有关的典型微生物，而且2次血培养为同一病原菌，如：绿色链球菌，牛链球菌，HACEK，金黄色葡萄球菌，缺乏主病灶的社区获得性肠球菌；IE有关的微生物而且持续血培养阳性：至少2次，或者3次血培养阳性，血培养的时间间隔>12小时；≥4次血培养阳性（第一次和最后一次血培养的时间间隔>1小时）贝纳特氏立克次体血培养单次阳性或者反1期IgG抗体滴度≥1:800。

　　（2）心内膜受累依据

　　超声心动图提示IE（在人工瓣膜，临床疑诊IE，或者复杂IE[瓣周脓肿]时推荐TEE，在其他情况下首选TTE）。

　　典型表现为：在瓣膜或者支持结构上，返流通路上的震荡的心内赘生物，或者人工瓣膜上无法用改变的解剖结构所能解释的赘生物；脓肿；人工瓣膜上的新裂隙，或者新的瓣膜返流（已有杂音的恶化或者变化并不是必需的）。

　　次要标准

　　（1）存在易患因素,或者为IDU；

　　（2）发热≥38℃；

　　（3）血管现象，如大动脉栓塞，细菌性肺栓塞，真菌性动脉瘤，脑出血，结膜出血和Janeway病灶。

　　（4）免疫现象，如血管球性肾炎，Osler结节，Roth斑和类风湿因子升高；

　　（5）不符合主要标准的血培养阳性（排除单次凝固酶阴性葡萄球菌血培养阳性或者不引起心内膜炎的微生物）或致IE的细菌感染的血清学证据。

　　注：HACEKHaemophilusspecies,Aggregatibacterspecies,Cardiobacteriumhominis,Eikenellacorrodens,Kingellaspecies嗜血杆菌，伴物种，人心杆菌，啮蚀艾肯氏菌，金氏杆菌，

　　IDU,injectiondruguse静脉药瘾，吸毒，

　　TEEtransesophagealechocardiography经食道超声心动图，

　　TTEtransthoracicechocardiography经胸超声心动图。

　　必须指出，这一标准主要用于流行病学和临床研究，内涵在不断变化中。比如：随着血清学诊断以及PCR技术的进展，巴尔通体和衣原体的抗体滴度和PCR检测Twhippelii可划入主要标准，将血沉、C反应蛋白、新出现的杵状指、脾肿大和镜下血尿划入次要标准可提高诊断的敏感性。在临床实践中，需要记住2个推荐：

　　至少从不同的静脉穿刺部位采血，做3次血培养。第一次和最后一次采样至少相隔1小时（I级证据，A级推荐）。

　　疑似IE患者应尽快进行超声心动图检查（I级证据，A级推荐）

　　2.感染性心内膜炎伴发的神经系统损害有哪些？

　　22～50%IE患者会发生系统性栓塞事件。借助于影像可以识别无症状（沉默）栓塞，所以上述比例会更高。

　　栓塞多发生在大动脉，包括脑，肺，冠状动脉，脾脏，膀胱和四肢血管。其中，65%栓塞发生在中枢神经系统，>90%发生在大脑中动脉。二尖瓣IE患者中，相对于后叶受累，前叶受累更易出现栓塞。

　　病原菌为金黄色葡萄球菌，念珠菌和HACEK的IE患者，更易发生栓塞。缺血性脑卒中的发生率比颅内出血多3倍，金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者发生神经系统并发症的风险可能更高，并且可以伴有多个瓣膜受累。二尖瓣受累导致缺血性脑卒中的风险较主动脉瓣受累更高。具体如下表：

　　3.IE相关的神经系统并发症如何治疗？

　　患者的治疗需要多学科团队的综合管理。内科（抗生素）治疗和外科（手术）治疗是两大基石，有助于减少栓塞（包括神经系统）并发症的发生。

　　（1）非特异的管理措施

　　呼吸：气道管理和气管插管，预防吸入性肺炎。

　　循环：避免低灌注和/或高灌注（在既往有高血压的IE患者，控制BP≤180/120mmHg，无高血压者BP≤160/85mmHg）。

　　血糖：≤10mmol/l。

　　静脉血栓栓塞的预防：缺血性卒中，每天低分子肝素4000U皮下注射；脑出血，起初24小时内，弹性静脉按压，之后每天低分子肝素4000U皮下注射。

　　（2）与IE相关的缺血性卒中的决策（表2）