小柴胡汤证方证知多少？

　　小柴胡汤证的基本病机—邪正搏结“胁下”

　　小柴胡汤证的基本病机是：邪正搏结“胁下”，致少阳胆腑之启枢转输及三焦膜原之开阖升降失常，进而形成气血津液及少阳之少火生气的郁滞，与脏腑的运转失常。《素问?天元纪大论》云：“少阳之上，相火主之；阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之。”所以其基本病机的基础上，气郁少阳又兼火化，气郁阳明而见燥化，气津郁于太阳而见寒化。

　　小柴胡汤证核心病机—少阳枢机不利

　　在疾病过程中，小柴胡汤证的诸多病理改变，无论是邪正盛衰所致之寒热往来，还是诸般壅滞所反映的气血津液之郁滞，和脏腑机能之滞碍，都是因为“少阳不枢”这一核心病变而展开的。只不过在这些病理改变的基础上，更兼阳明燥化、少阳火化、太阳寒化而使诸多临床表现显的扑朔迷离。如正衰邪盛时，邪气漫于太阳至少阳之胁下，气血津液之郁较轻，而表现为寒甚热轻；当正气渐复而邪气不衰，邪正搏于胁下，正气不能出敷太阳而郁于少阳、阳明，则郁甚而热甚寒轻；随邪正交争而俱衰则寒热相若而不彰。若“少阳不枢”这一核心病变没有解除，正气不能出敷太阳以卫外，则外邪复盛而上述病变过程重复而表现为“寒热往来”。

　　如少阳不枢而血滞，则可见心失气血之养及瘀热扰动所表现出的，或心烦，或嘿嘿，或神魂不安，或神魂扰动；下见血室瘀热结滞，经水不行。又如“少阳不枢”而气郁，则见胸胁满、苦满、硬满、痞硬、满痛、痛等；如“少阳不枢”而水津郁于上焦、中焦、三焦、心下而有阳明燥化、湿化，小便不利或利及水气凌心等不同的临床表现。而在少阳火化、阳明燥化作用下，病邪及诸多郁滞的病理改变均有向热、燥转化的趋势，而表现出水热、瘀热、燥实、燥热、火热致病等临床表现。

　　“少阳枢机不利”是对小柴胡汤证病机的本质概括和提炼，其内涵是少阳之“胆腑”与“膜原”的启枢和开阖失常。

　　在临床中，抑或先有“少阳不枢”而致太阳失于气血津液之资，进而“血弱气尽，腠理开，邪气因入”；抑或先有“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”而致“少阳不枢”，这已不重要，重要的是少阳之“胆腑”与“膜原”的启枢和开阖失常，是小柴胡汤证诸病变的内在决定因素。