厌食症病患心理治疗的技巧指引

　　一、避免过度着力于试图改变饮食行为。

　　如同波利斯（Boris1984b）观察到的，“我们所称的症状，病患则视之为救赎。”病患将厌食症视为自身内在难题的解答，倘若心理治疗师将这个“解答”当成必须被改变的麻烦所在，可能因此减低形成治疗同盟的机会。厌食行为诱发了病患父母亲对改变的要求与期待。经由投射性认同，治疗者很可能也感受到此种强大的压力，迫使治疗者认同病患所投射出的、与父母相关的内在客体。然而，治疗者不应顺应此压力而变成父母的角色；相反地，治疗者必须尝试去理解病患的内在世界。病患以拒绝进食来激怒父母，而在治疗中则以拒绝说话来激怒治疗师。因此，在治疗开始时，治疗师必须澄清治疗的主要目标为理解病患内在的情绪困扰，而非拒食的问题。治疗师必须认可，病人经验里头与厌食症相关的自我纪律，就某方面而言，称得上是一种成就，但治疗师同时也须指出，在营养改善后，思考与沟通能力也会有所进步。

　　二、避免在治疗早期作出诠释。

　　对无意识顾望或恐惧所作的诠释，对厌食症患者而言变成一种她生命历程的重复。她所意识到的经验没有被重视和被认可，反而是另一个人在告诉她究竟她的真正感受是什么。事实上，治疗师的工作应该是去认可并同理病人的内在经验（Bruch1987;Chessick1985）。治疗师应该积极且感兴趣于病人所思及所感，传达给病患的讯息是：身为一个自主的人，有权表达她对自身疾病的看法。重要的是，帮助病患去确认她自己的感受，而源自这些感受的行动与决定，应被承认与尊重。治疗师能帮助病患探索各种选择，但应避免告诉她该如何做（Chessick1985）。在治疗早期，使用这种同理的、建立自我的和支持性的方式，将能促使治疗师被内射为一个良性的客体。布鲁区（Bruch1987）建议强调正向的部分，将治疗理解为病人可以从中发现自己正向特质的经验，她承认自己的方式与寇哈特（Kohut's1984）的自体心理学有相似之处。却斯克（Chessick1985）也表示，通往无意识冲突的洞见并未提供这些病患一条迈向治愈的康庄大道，即使是对诠释抱持较乐观态度的波利斯，也建议治疗师保留诠释，直到病患自己发现。波利斯（Boris1984a）甚至倡导一种“对着空气”而非对着病患说话的方式，以维持治疗关系的距离，并尊重病患的界线。在此，诠释像是在传达一种假设，比较类似和一个想象中的同事讨论，而非直接对着病患作出最后宣判。

　　三、谨慎监控反移情。

　　厌食症患者普遍都相信，她们的父母之所以希望她们增加体重，是为了不被别人视为失败的父母（Powers1984）。治疗师可能因相似的状况而感到焦虑，特别是身处一个整体治疗团队当中，如果病患无法增加体重，治疗师可能会开始觉得别人会批评其工作。这种反移情可能致使治疗师掉进认同病患父母的陷阱当中。个别心理治疗理想的进行方式，应该由另一位治疗者来监测体重的增加，让心理治疗师得以自由地探索病人内在的心理议题。当必须住院控制体重时，医院的精神科医师可以处理进食的问题，而心理治疗师则继续在医院中进行心理治疗工作。在此种安排下，心理治疗师能够与整个团队一起有效地工作。

　　休斯（Hughes1997）出色地描述了在治疗厌食症病患时会遭遇的典型反移情两难。如同病患总让父母试着帮忙却不断失败一样，她们也让治疗师掉入这个角色。病患经常表现出自己希望自己合治疗，接着却又阻挠治疗师协助她。实际上，和厌食症患者之间的治疗同盟关系，远比表面上看起来的薄弱许多，治疗师必须克服这种被病患愚弄的挫折感受。在处理反移情时，治疗师应提醒自己，病患将治疗的进展视作等同于和家人分离以及长大，而这两者对病患而言都具有高度威胁性。因为病患以死作为玩弄的手段，使治疗师内心焦虑不己，病患却又常常否认有自杀意向，这更加令人挫折。如同家人可能感觉到的精疲力竭、愤怒，以及在无意识里产生谋杀病患的愿望一样，治疗师也可能经验到失望、谋杀的狂怒，觉得只有自己可以完全体会到病患的毁灭性。

　　四、检视认知的扭曲。

　　治疗师应以不带批判的态度，与病患共同探讨对体型的错误感知，和不合逻辑的认知信念。威陶席克和葛瑞（VitousekandGray2005）强调，布鲁区用以挑战不合逻辑之推论和错误假设的方式，与现今广泛被接受的认知治疗原则很相似。心理治疗师必须教育病患，帮助病患了解饥饿对认知所造成的影响。然而，治疗师必须做到在教育病患时，不要求改变。或者，治疗师可以单纯只探讨病患的选择所造成的后果。这些技巧的指引是实用的，但不应被当作进行厌食症患者之心理治疗时依样画葫芦的“作业指南”。病患总是“拖掉”治疗过程，使自己再一次被丢下、变成独自一人，对于这种情形，治疗师必须以弹性、持续且稳定的态度面对。身体形象之扭曲，尤其是接近妄想程度的扭曲，可能特别难因教育和治疗而改变。治疗师必须小心反移情的失望与挫折，因为这些反移情可能促使治疗师企图强迫病患去“看清事情的真相”。

　　虽然短期看来，治疗似乎对病患的厌食症难以奏效，然而许多病患最终都获得改善。一个长期的追踪研究发现，在平均追踪十二年的这群病患里，只有10%仍旧符合厌食症的诊断，但不再符合厌食症诊断的人当中，还有许多人仍旧与此疾病的一些特征奋战着，包括完美主义和相对上较轻的体重。另一方面，在一个包括四个不同系列、共300位病患的回顾性研究里，徐(Hsu)推估大约有七分之一或14%的病人，最后死于自杀或厌食症的并发症。在另一个追踪五年的研究里，研究者比较家族治疗和个别支持性心理治疗，两种治疗都产生显著的改善。罹病时间较短以及较早发病的病患，对家族治疗的疗效较佳；至于较晚发病的病患，则对个别支持性心理治疗反应较好。在一个针对所有治疗研究的回顾中，威陶席克和葛瑞认为，对于成年的厌食症患者来说，没有任何一种形式的心理治疗有特别突出的效果，同时，对于罹患如此难治疾患的病患而言，没有任何一种药物或心理治疗能产生多大的功效。