精选医案之平脉辨治高血压十例（三、四例）

　　对高血压病因病机的认识

　　高血压病因病机较为复杂，《内经》认为其因有三：

　　一曰肝风；二曰气虚；三曰髓亏。

　　《金匮》则多从水饮立论；丹溪倡痰；景岳主虚；至清代以降，养阴之风大兴，多以阴虚阳亢立论。近现代各个医家则又各衍其说，争鸣喧嚣。

　　李士懋遍览岐黄青囊，撷取历代医家精华，结合自己50余年临床经验，认为在高血压病的病理演变过程中，阴阳虚实可在疾病的不同阶段发生不同变化，高血压总的病因病机在于阴阳失调、气血失和，而非是肝阳上亢、肝风内动一词一语可概其全貌。

　　高血压虚实皆可有之，五脏亦可有之。调和阴阳、畅达气血，升者以降、降者以升、寒者以温、热者以寒，平脉辨证，四诊合参，随证治之，方无定方，法无定法，使阴阳气血和调，则高血压诸症自可痊愈。

　　邪实｜对高血压的平脉辨证论治

　　前人有云：“先议病，后议药。”李士懋认为治病不效，由不识病者多，由不识药者亦不少，所以他提倡“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”在临床上，他治病独重脉诊。以脉诊为核心，强调脉诊在中医诊断疾病过程中的决定性作用。

　　“平脉辨证”则是他在张仲景思想的启悟下延伸出来的治病大法。李士懋引《四言举要》之言

　　“脉乃血脉，气血之先；血之隧道，气息应焉。”

　　认为一切疾病均可以从脉象上找问题，也都可以从脉象上找方法。基于平脉辨证的基础上遣方用药，自是胸有全局，运筹帷幄全于方药之间见文章。他治疗的很多病人可以达到停用西药、血压正常的效果。下面就针对“邪实”与“正虚”两类病人从脉象和方药上介绍其治疗高血压的经验。

　　案例三：脉沉躁而数诊为郁火生风

　　刘某，男，46岁。2012年11月12日初诊。

　　高血压2年，服卡多普利控制血压在130/100mmHg。即刻血压140/98mmHg。现头晕，目花，胸闷，烦躁，寐差，他无明显不适。脉沉躁而数，舌黯红，苔白。

　　证属：郁火生风。

　　法宜：宣透郁热，息风。

　　方宗：升降散加味。

　　处方：

　　僵蚕15克，蝉蜕9克，姜黄10克，大黄8克，栀子12克，连翘15克，薄荷5克，淡豆豉8克，桑叶8克，菊花10克，全蝎10克，蜈蚣10条。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。

　　11月19日复诊。药后胸闷、头晕、寐差明显好转，即刻血压130/100mmHg，药已中病，稍事加减，继服20余剂，血压归于正常，停药。

　　按：初诊因脉沉躁而数，且舌黯红苔白，故而诊为郁火生风，予升降散加味治疗。有问脉沉躁而数何以诊为郁火生风?

　　《四言举要》云：“火郁多沉。”此沉乃气机不畅，气血被束不外达而沉，躁数实为火热郁伏奔腾不宁之象。故脉沉而躁数，李士懋以其为典型之火郁脉。郁火攻冲，则有头目不清，胸闷寐差诸症。“火郁发之”，谓其祛除壅塞，展布气机，透热外达。

　　方以升降散合栀子、连翘、薄荷、淡豆豉等透解郁热，名其为“新加升降散”。是方之中尤以大黄之用耐人寻味，大黄苦寒清泄，通腑泻火，降浊推新，使在里之热下趋而解，以泻代清。又加入连、薄等风药，以风药入通于肝，助肝以散火，以利于郁热之透达。

　　案例四：脉沉滑数诊为痰热化风

　　张某，男，61岁。2012年10月21日初诊。

　　高血压3年余，在180/135mmHg左右，服硝苯地平、卡托普利、美托洛尔控制在150/110mmHg。即刻血压145/105mmHg。现头晕头胀，胸闷，心烦，他无明显不适。脉沉滑数，舌红，苔可。

　　证属：痰热化风。

　　法宜：清热化痰，息风。

　　方宗：黄连温胆汤。

　　处方：

　　黄连10克，陈皮10克，半夏12克，枳实9克，竹茹10克，菖蒲9克，胆南星9克，瓜蒌15克，郁金9克，全蝎10克，蜈蚣10条。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。

　　10月27日复诊。药后胸闷，头晕明显好转，即刻血压140/90mmHg，药已中病，稍事加减，继服40余剂，血压归于正常，停药。

　　按：此初诊因脉象沉滑数，舌红，故而诊为痰热化风，予黄连温胆汤加减治疗。有问脉沉滑数何以诊为痰热化风?

　　李士懋认为脉以沉为本，以沉为根，故而临床诊脉首以沉取有力无力分虚实，沉取有力为实，无力为虚。《濒湖脉学》云：

　　“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。”

　　此脉沉滑数乃痰热内蕴化风，扰乱气机，脉道不利而致。痰热生风而头晕，内扰于心而心烦胸闷。辨证既明，则法随证立，方随法出。方选黄连温胆汤加化痰息风之品为治。

　　于息风之品独喜加全蝎、蜈蚣二味，二者即古方之止痉散，用其息风平肝止痉，

　　“以其尤善搜肝风，内治肝风萌动，外治经络中风。”(张锡纯语)

　　疗效甚为确切。痉除，则血脉得舒，血压自可降低，此即“见压休降压，痉除压自降”。如若伍以僵蚕、蝉蜕等，亦有息风解痉之功。

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