脑梗塞|椎-基底动脉系统梗死疾病临证用药特点

　　概念：又称缺血性脑卒中，是脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑梗塞常见的临床类型包括动脉硬化性脑梗塞、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等。

　　中医学关于本病的认识

　　祖国医学认为本病由于情志所伤，生活起居失宜，使人体阴阳平衡失调，以致气血亏虚，气滞血瘀，闭阻经络，发为本病；或由于饮食不节，劳倦内伤，脾失健运，湿聚生痰，痰郁化热，肝风挟痰上扰，流窜经络而突然发病；或由于老年人肾阴不足，肝失所养，肝阴不足，则肝阳上亢，血菀于上，发为本病。总之，风（肝风）、火（肝火、心火）、痰（湿痰、风痰）、气（气虚、气厥）、血（血虚、血瘀）互相影响，在一定条件下（包括情绪激动），突然发病，是本病的常见因素。

　　辨证分型（根据梗死位置）

　　椎-基底动脉系统

　　1、肝肾阴虚，风痰上扰

　　[主症]平素头痛头晕，少寐多梦，手足心热，腰酸腿软，烦躁易怒。突发眩晕，视物成双或视物不清，声音嘶哑，吞咽困难，呃逆呕吐，行走不稳，如坐舟车，口眼歪斜，可伴有半身不遂，甚至出现神识不清。舌质红或暗红，苔黄或少苔，脉弦滑或弦细。

　　[治法]滋阴潜阳，镇肝熄风，清热化痰

　　[方药]镇肝熄风汤加减

　　[加减]痰热者，去醋龟板，加天竺黄、化橘红化痰清热；痰热上扰者出现言语不利可合用牛黄清心丸镇静除烦、化痰解语；痰热内闭者可合用局方至宝丹开窍化浊，清热解毒；热入心包者可合用安宫牛黄丸清热开窍，豁痰解毒；舌强语蹇者，加菖蒲、郁金、牛黄化痰开窍；肢体瘫痪者，加当归、赤芍、羌活、桑枝等活血通络。

　　2、脾虚痰湿，痰浊上扰

　　[主症]平素头痛头晕，头部昏沉，突发眩晕，视物成双或视物不清，声音嘶哑，吞咽困难，行走不稳，如坐舟车，口眼歪斜，可伴有半身不遂，甚至出现神识不清。胸满痞闷，时欲呕吐，倦怠乏力，少食多寐，舌体胖，质暗暗，苔白腻或白厚，脉弦滑或弦数。

　　[治法]燥湿豁痰，熄风开窍

　　[方药]半夏白术天麻汤合菖蒲郁金汤加减

　　[加减]肢体瘫痪者，加羌活、威灵仙、川牛膝、丹参等活血通络；气虚者，加党参或人参补气健脾；畏寒者，加肉桂温中散寒；嗜睡或不省人事者，合并服用苏合香丸温通开窍，并加大活络丸、再造丸祛风舒筋，祛湿活络；神识不清且苔黄腻者合用局方至宝丹辛凉开窍；舌苔黄腻，脉滑数为痰郁化热之象，加黄芩、栀子、黄连等清心肝脾之热。

　　【验案举例】

　　（一）王某，女性，68岁，因“意识障碍2天”就诊。患者于2天前晨起，家人发现患者昏睡，呼之不应，速来我院急诊就诊。症见患者肥胖，神识不清，面红目赤，发热，大便秘结，小便失禁，舌质红，舌苔黄燥少津，脉滑数。既往患高血压病20年。老年痴呆4年。患脑梗塞2年，遗留右侧肢体活动不利及言语不清。西医诊断：急性脑梗塞，中医诊断：中风中脏腑。证属痰热腑实，阴液耗伤，治以化痰开窍，通腑泄热，方选温胆汤合增液承气汤加减。

　　处方：半夏10g橘红10g茯苓15g生甘草6g枳实12g竹茹10g厚朴12g大黄6g生地30g麦冬12g玄参10g元明粉10g石菖蒲10g郁金10g胆星10g

　　二诊：上方服用七剂后，患者意识清醒，面色红，仍有低热，未诉口干，大便1至2日一行，小便调。舌质红，舌苔薄黄少津，脉滑数。证属阴虚挟痰，治以滋阴清热，化痰通腑，方选镇肝熄风汤合温胆汤加减。

　　处方：白芍12g川牛膝12g生地30g麦冬12g玄参10g石菖蒲10g郁金10g胆星10g丹皮10g龟板30g石决明30g夏枯草10g菊花10g蝉蜕10g半夏10g橘红10g茯苓15g生甘草6g枳实12g竹茹10g厚朴12g大黄6g

　　再予十四剂，患者自觉诸症悉减。

　　医案解读

　　患者素体肥胖，嗜食肥甘，痰湿内蕴，痰浊日久化热，痰热互结，壅滞血脉，上蒙清窍而成中风。

　　患者平素饮食不节且素体肝阳偏盛，致使脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热。

　　内风动越则挟痰挟火窜扰经络，痰热阻滞即可使气机运化失司而成腑实，进而影响气血的运行布达。

　　气血逆乱，夹痰火上蒙清窍故意识不清；风火痰热之邪内闭经络故面赤，发热。

　　舌质红，舌苔薄黄少津，脉滑数为痰热腑实，阴液耗伤之象。

　　故治以通腑泄热，化痰开窍。选用温胆汤合增液承气汤加减，正如《中藏经》所提出的：“人病中风偏枯……泻谓通其塞”。

　　复诊患者症状好转，根据急则治其标，缓则治其本的治疗原则，患者诸症已有缓解，后以肝肾不足，肝阳上亢为主。

　　故在原方基础上去元明粉，加用丹皮10g、龟板30g清热滋阴；石决明30g、夏枯草10g、菊花10g、蝉蜕10g平肝潜阳。

　　本例患者，初诊及复诊均使用大黄，脑血管病急性期，患者常表现为实热证，可见高热，神昏，口臭，便秘。

　　根据急则治其标的原则，予以通腑泻热，随着大便的通畅，意识状态也见好转。

　　而现代药理研究也证明大黄具有降低颅内压的作用，应用大黄在伴有意识障碍的脑血管病中临床收到了较好的效果。

　　【经验总结】

　　对于临床肥胖病人、血脂、血压高、甘油三脂偏高者（化验检查结果）善用葛根、泽泻、荷叶。

　　大便干结者善用星娄承气汤、三化汤加味。

　　在临床对于中风病后期恰当应用补阳还五汤。