心胸烦热闷乱，为什么宋代许叔微开方出人意料之外却又在情理之中

　　《脉经辩太阳病脉证并治》：“心中懊憹”。证名。指心胸烦热，闷乱不宁之状。《素问·六元政纪大论》：“火郁之发，……目赤心热，甚则瞀闷懊憹，善暴死。”又名心中懊憹。

　　我们在分析研究医案时，应当时时刻刻联系《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作中的理、法、方、药内容，以及后世诸家在理论上的发明，包括阴阳、五行、脏腑、经络、病因、病机、四诊、八纲、辨证、方剂、中药以及临床各科的基本知识。运用这些知识来理解医案，才能较为深入地进行分析，这也是分析研究医案的最主要的方法。。

　　宋·许叔微《伤寒九十论》中“懊怫郁证”医案

　　士人陈彦夫病伤寒八九日，身热无汗，善饮，时时谵语。因下利后，大便不通三日，非烦非躁，非寒非痛，终夜不得眠。但心没晓会处，或时发一声如叹息之状。医者不晓是何证，但以宁心宽胸等药不效。两手关脉长，按之有力，乃懊侬佛郁症也，此胃中有燥屎，宜与承气汤。服之下燥屎二十枚，次复下塘粪，得利而解。

　　《伤寒论》上怎么说

　　“懊怫郁证”即《伤寒论》中记载的“懊憹”病证，其有关条文有好几条，其中又以桅子豉汤证最为多见。

　　1、“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，桅子豉汤主之”；

　　2、“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重，若发汗则躁，心愤愤，反谵语；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，桅子豉汤主之”；

　　3、“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，桅子豉汤主之”。

　　以上三条，均是伤寒误治，邪热停留胸隔，出现心中懊憹、烦躁不眠、谵语等症，故均以桅子豉汤主治。

　　为什么许叔微最后用了大承气汤？

　　《伤寒论》中还有记载：“阳明病下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻，腹微痛，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。”

　　这一条之懊憹证不属邪热留于胸膈，而是胃中燥屎上扰所致。

　　此外,《伤寒论》中还记有：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”。这又是由于湿热熏蒸所致的“懊憹”病证。

　　可见“懊憹”一证的产生不仅仅是热扰胸隔一端，其可由多种原因导致。

　　最后，纵观全案体会许叔微辨证用方的精到之处

　　结合本案，患者伤寒八九日，出现身热、谵语、喜饮等症，可断为阳明无疑。

　　下利后有大便不通、关脉长有力等症更说明此为阳明实邪未去，热邪上扰而见懊憹，绝非桅子豉汤证。

　　病人无小便不利，亦非湿热薰蒸，符合“阳明病下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻”的病机，故服用承气汤而愈。

　　再结合大承气汤之主治，可推知病人应当还有腹满、痞硬、腹痛、舌苔黄燥等病证。

　　若对《伤寒论》不甚熟悉，仅知懊憹当用桅子豉汤，则对该案难以理解。