怎么读懂中医经典医案（二）

　　中医医案真实的记载了医家的临床实践经验，也集中反映了医家认识疾病、辨证论治、潜方用药的学术见解。常读医案，学习前辈的经验和学术见解是提高医者业务水平的重要方法。

　　怎么读懂中医经典医案（一）中，我们提到要结合医家的学术思想来读医案，今天我们介绍读懂医案的另外一种方法：联系医家本身的前后医论来分析医案。

　　清代名医张锡纯医案

　　一妇人，年三十余，劳心之后兼以伤心，忽喘逆大作，迫促异常。其翁知医，以补敛元气之药治之，觉胸中窒碍不得容受。更他医以为外感，投以小剂青龙汤，喘益甚。延愚（清·张锡纯）诊视，其脉浮而微数，按之即无，知为阴阳两虚之证。盖阳虚则元气不能自摄，阴虚而肝肾又不能纳气，故作喘也。为制此汤（参赭镇气汤），病人服药后，未及复杯曰：吾有命矣。询之，曰从前呼吸唯在喉间，几欲脱去，今则转落丹田矣。果一剂愈强半，又服数剂而痊。

　　首先，来看看张氏“参赭镇气汤”的组方和功效

　　上述医案见于清·张锡纯《医学衷中参西录·第二卷·治喘息方》,附于参赭镇气汤之后。张氏论述参赭镇气汤之功用时,认为该方“治阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势，亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降而满闷。”该方的药物组成为“野台参四钱生赭石轧细六钱生芡实五钱生山药五钱萸肉去净核六钱生龙骨捣细六钱生牡蛎捣细六钱生杭芍四钱苏子炒捣二钱”。

　　对于方中所用药物，在《医学衷中参西录》一书中亦有一些论述，前后对照学习以进一步掌握张氏用药经验。

　　如，对于赭石的作用，张氏提出：“生赭石压力最胜，能镇胃气、冲气上逆，开胸隔、坠痰涎、止呕吐、通燥结，用之得当，诚有捷效。虚者可与人参同用。”并指出此用法源于“仲景旋复代赭汤，赭石、人参并用，治‘伤寒发汗若吐若下解后，心下痞鞭，噫气不除’者。参赭镇逆汤中，人参借赭石下行之力，挽回将脱之元气，以镇安奠定之，亦旋复代赭汤之义也。”张氏运用赭石不同于常人，不只是取其降逆的效用，更强调其与人参合用，可引气下行，使元气潜纳的功用，这正是张锡纯运用药物的独到经验。

　　最后，纵观全案进一步体会张氏辨证用方的精到之处

　　患者因劳作喘，脉象浮数而重按则无，证属虚喘无疑。

　　投以小青龙汤则喘促加重，盖因小青龙汤温化寒饮，重在祛邪，服之则必伤正气，此正犯了“虚虚”之戒。

　　用补敛元气之品，又见胸中窒碍，这是由于虚喘的根源在于下焦肝肾，仅用补敛之品，不能实现纳气归元的目的，反而出现气壅胸中之弊。

　　张锡纯依据其脉浮而微数，重按无力——脉浮者阳气外浮，微数者阴亦亏——而诊为阴阳两虚之证。用参储降逆汤者以补阴益阳，纳气归肾。

　　方中人参、山药、芡实均为补益元气之品，龙骨、牡蛎、萸肉既可收敛外散之精气，又可收到益精之功效。

　　再加苏子降气，赭石镇逆、芍药既酸收以加强收涩固摄之功，又有益精血之效，共合而成补阴益气，摄纳归元之效，这样才不致于出现补敛而蜜滞不行的弊端。

　　由于结合张氏对药物作用的论述来分析医案,对于本案的理解则可进一步加深,并从中可学习到张氏的临床用药处方的经验。