教授诊治小儿胃强脾弱型腹泻经验介绍

　　学术渊源

　　腹泻在中医古籍被称为泄泻、飧泄等，其病机常为脾虚湿胜，运化无力，则泄泻。早在《素问》就有曰：“清气在下，则生飧泄……湿胜则濡泄……春伤于风，夏生飧泄”。又如《诸病源候论》中云：“积聚痼结者，是五脏六腑之气已积聚于内，重因饮食不节，寒温不调，邪气重沓，牢痼盘结者也。”再者《金匮要略》有言：“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”现代研究认为小儿脾常不足，若加之饮食喂养不当，肥甘厚味过度，以致损伤脾胃运化功能，乳食不化而成泻，故在治疗的同时合理喂养至为重要。另外，若小儿胃火甚者，食欲旺盛，饮食伤胃，腐熟不化，因而成泻。此时应当及时消导，宿食不存，尚能健脾化湿，和胃止泻。《内经》言：“饮食自倍，肠胃乃伤”，也认为饮食过度与腹泻有着直接的联系。胃热消，宿食清，后期方能益气健脾，渗湿止泻。

　　临证施治中，丛老师认为，腹泻发生的根本在于脾胃，饮食不节制，脾胃运化受损，即所谓的：“饮食自倍，肠胃乃伤”。腹泻多见于过度饮食，损伤脾胃，脾运化无力，湿胜则濡泄。胃强脾弱型腹泻患儿，临床常表现为：泄泻，水样便，臭秽，有不消化物，食欲旺盛，消谷善饥。因此，丛老师总结其临床胃强脾弱型小儿腹泻特点，总结治病经验，将其治疗规律归纳为“清泻胃热，适时消导，益气健脾”。

　　临床应用

　　遵从“清泻胃热，适时消导，益气健脾”的治疗思想，依据辨证施治原则，丛老师对小儿胃强脾弱型腹泻的辨治，主张前期清泻胃热，消导积滞，后期益气健脾，渗湿止泻，切于实用，易于师法。现将丛老师之临证经验介绍如下。

　　2.1清泻胃热

　　《素问·奇病论》谓：“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”因此，脾不能运化精微，不能布散，则郁积于脾胃。《素问·血气形志篇》亦指出“阳明常多气多血”，在阳明气盛之地，郁滞的精微必易导致热邪产生而形成脾胃内热，胃有内热，则饮食过度，运化不及，形成恶性循环。

　　丛老师认为，胃热亢盛者常消谷善饥、食欲旺盛，食欲过旺则导致多食。胃有内热的患儿，可表现为胃纳亢进，饮食增多，消谷善饥。而小儿乃稚阴稚阳之体，脾运本已不足，胃纳增加使脾不堪重负，过耗脾气，损伤脾的运化功能。正如《景岳全书·脾胃》说：“胃司受纳，脾主运化，一纳一运，化生精气。”两者之间关系协调才能保证纳运调和，精微正常输布。另外，胃火直接困阻脾运，加重脾弱。如刘完素《三消论》认为：“盖燥热太甚，而三焦胃肠之膝理佛郁，致密奎塞，而水液不能渗泄浸润于外，荣养百骸……世谓消渴之证，乃肠胃之外燥热，痞闭其渗泄之道路。”燥热之邪阻塞三焦脏腑津液输布，脾弱加重亦属当然。故胃强脾弱型小儿腹泻首当清泻其胃热，胃热不去，食欲不降，则脾运难以恢复。临床上，对于胃热亢盛的患儿，丛老师常用玉女煎以清胃热、养胃阴，其中，生石膏为大寒之物，归肺、胃经，有清热泻火之功，可清泻胃热；知母苦寒质润，滋清兼备，可助石膏清胃热；麦冬微苦甘寒，可润胃燥。全方清热与滋阴共进，使胃热得清，阴虚得补，临证效果显著。

　　2.2适时消导

　　吴澄在《不居集》中所说：“盖人之所赖以生者脾胃也……脾胃无损，诸无可虑。”因此，脾胃乃是小儿之根本。小儿脾常不足，加之食欲旺盛，喂养失职，频食杂投，故易食滞中脘，停而不化，影响中焦气机升降。胃强脾弱型患儿食欲旺盛，消谷善饥，故进食偏多，而这些食物往往对脾是一个重大的负担。胃主受纳，腐熟水谷，为脾主运化提供前提；脾主运化，消化食物，传输水谷精微，为胃的进食提供条件。《景岳全书·脾胃》曰：“胃司受纳，脾主运化，一纳一运，化生精气”，两者相辅相成。胃强脾弱型患儿脾运本已不足，胃纳增加，食积于内，更使其不堪重负。因此，本证的治疗，除了清泻胃热外，适时消导胃内之积滞，减轻脾脏之负担，尤为重要。适时消导，调运脾胃，则是安五脏，待胃之食积内热得清，则脾的运化之机方能恢复正常。本病的治疗，当以消为补，适时消导，通因通用，方能健运脾脏。临证上，丛老师常用炒莱菔子、炒枳实、炒枳壳、厚朴等，通因通用，消导胃内之积滞，减轻脾脏之负担，重建脾之运化功能。

　　2.3益气健脾

　　《育婴家秘》云：“小儿久病，只以补脾胃为主，补其正气，则病自愈。”丛老师认为，小儿胃强脾弱型腹泻之根本，仍在于小儿脾运。对于腹泻的发病，丛老师推崇先贤的观点，认为腹泻病在脾胃，泄泻之本，无不由脾胃及小儿脾常不足，加之大部分患儿在西医治疗方面以抗感染加对症处理为主，抗生素的滥用更导致腹泻的加重。因此，小儿胃强脾弱型腹泻常表现为大便次数增多，呈稀水样便，乳食不化，色淡，臭秽或酸臭，肛门不红。《类证治裁·泄泻论治》曰：“泄由水谷不分，病在中焦。”因此，脾气虚弱，运化不足，水谷不分，则泻下如清水样便，乳食不化，治当益气健脾止泻。

　　《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和”，故健脾当补气升气。临证上，丛老师认为脾气是脾胃运化之本，故在选方用药上注意益气健脾，主张运用四君子汤为基础，健运脾气。常选用党参甘温益气，健脾养胃；白术健脾燥湿，加强益气助气和中；甘淡之茯苓健脾渗湿；炙甘草益气和中，全方共奏健脾益气，燥湿止泻之功。

　　病案举例

　　患儿，男，16个月，2015年8月30日初诊。患儿10个月时曾腹泻20余天，之后过食则腹泻。现症：间断腹泻1月余。大便每天2～3次，糊状或水样，或初成形，后糊状，大便酸臭，口臭，食欲或旺盛，睡眠不宁，或醒，或喝夜奶，出汗多。舌质淡红、苔薄白而润，脉无力，平素口渴。处方：生石膏30g，炒莱菔子20g，厚朴9g，陈皮6g，茯苓10g。中药5剂，为7天量，每剂分3次服，每天2次。大便稀、不臭减炒莱菔子20g至10g，嘱控制饮食。9月6日二诊：大便每天1～2次，已成形，后糊状，大便臭，口臭无。纳稍差，睡眠尚可，出汗不多，舌质淡红、苔薄白而润，脉无力，口不太渴。处方：生石膏30g，炒莱菔子20g，厚朴9g，陈皮6g，茯苓、炒白术各10g。中药5剂，为7天量，每剂分3次服，每天2次。大便稀、不臭，减炒莱菔子20g至10g。9月15日三诊：大便每天1次，成形，不臭，便出快。食尚可，辅食正在添加，夜寐安。处方：石膏20g，陈皮6g，茯苓、炒白术、党参各10g。中药5剂，为7天量，每剂分3次服，每天2次。

　　按：患儿腹泻1月余，症见：大便次数增多，水样便，臭秽，食欲旺盛，口渴多饮。属胃强脾弱之证。故治疗上当以清泻胃热为先，辅以消导，使胃热去，食积清，再辅以益气健脾止泻，则脾胃运化恢复。方中前期先予生石膏清泻胃热；炒莱菔子、厚朴理气消积导滞，大便不臭时，积滞已去，则减轻消导之力，炒莱菔子减量。后期，予陈皮、茯苓燥湿止泻，炒白术、党参益气健脾。方药对症，故泄泻得止。