频发性室性早搏治验一例

　　初诊

　　患者张某，女，55岁，胸闷、憋气、善太息半个月余，偶有心慌。不耐疲劳，容易生气，烦躁，怕冷。纳可，眠差，失眠，每周出现三四个晚上，严重时彻夜不眠，虽然闭着眼，但是外面的动静时刻都能感觉到。二便调。舌质红，苔薄黄，脉沉弱，时有代脉出现。9月28日动态心电图报告：24小时平均心率63bpm，最快心率82，最慢心率45，室性早搏8207次（342次/h），两阵成对室早，9阵室性二联律，87阵室性三联律，室上性早搏9次，T波异常。

　　患者形体适中，面色不甚萎黄，重点在于胸闷憋气善太息，结合脉象，仍属于张锡纯的大气下陷之病机，同时兼有肝郁有火。心血亏虚，心肝火旺，所以出现失眠，甚至彻夜不眠。大补气血，疏肝郁，清心肝火为主要之法。

　　生黄芪90g人参20g白术30g云苓30g当归20g

　　升麻15g柴胡20g白芍30g香附15g川芎12g

　　黄连10g半夏12g黄芩30g干姜20g

　　桂枝30g厚朴15g槟榔20g熟地40g

　　炒枣仁40g鸡血藤30g五味子12g甘草10g

　　生姜大枣为引，水煎服，日一剂。14剂。

　　二诊

　　患者药后胸闷憋气心慌善太息明显缓解，自己感觉早搏次数明显减少，耐疲劳能力提高。睡眠改善尤其好，每天晚上能睡7-8小时，未出现失眠。纳可，舌质红，苔薄白，脉沉弱，未触及代脉。

　　上方生黄芪改120g，香附改为20g，加大腹皮20g，水煎服，日一剂，14剂。

　　三诊

　　早搏继续在减少，气短不足以息明显改善，频频清嗓现象未再出现。纳眠可，二便调。舌质红，苔薄黄。脉沉弱，律规整。

　　10月28日动态心电图报告：24小时平均心率73bpm，最快心率101bpm，最慢心率53bpm，室性早搏3154次（131次/h），无成对室早出现，44阵室性二联律，154阵室性三联律，无室上性早搏，T波异常。

　　上方黄连改20g黄芩改40g桂枝改10g炒枣仁改20g，水煎服，日一剂。

　　四诊

　　患者自感一切都正常。体力精神都好，纳眠好，二便调，舌质红，苔薄白，脉沉较前有力，律规整。11月26日动态心电图示：24小时平均心率71bpm，最快心率106bpm，最慢心率50bpm，室性早搏1326次（55次/h），无成对室早出现，28阵室性二联律，94阵室性三联律，无室上性早搏，T波无异常。

　　上方炒枣仁改40g，桂枝改30g，10剂，水泛为丸，10g/次，每日3-4次。

　　体会：室性早搏是心律失常最常见的一种，有的患者以胸闷心慌为主要症状，有的患者以频频清嗓为主要症状，有的患者还以咳嗽为主要症状，还有的患者以眩晕为主要症状，还有的患者自感到心脏跳动有间歇感。主要症状表现多样。劳累、情绪激动等是其常见原因，诊断常常以心电图、动态心电图为标准。有的伴有很严重的原发病（心肌缺血，高血压，肺心病、风心病等），有的仅为单纯性心律失常。该例女性患者，55岁，还有更年期综合征的表现，以胸闷心慌气短、频繁清嗓为主要症状，伴有失眠、急躁易怒，动态心电图显示：24小时平均心率63bpm，最快心率82，最慢心率45，室性早搏8207次（342次/h），两阵成对室早，9阵室性二联律，87阵室性三联律，室上性早搏9次，T波异常。应属于频发性室性早搏，伴有心肌供血不足。从中医来看，还是属于中气不足，大气下陷。应该大补元气，益气养血，建议清心肝火。经过一段时间治疗，效果非常明显，不仅症状改善明显，各种不舒服症状基本消失；动态心电图也明显改善，11月26日动态心电图示：24小时平均心率71bpm，最快心率106bpm，最慢心率50bpm，室性早搏1326次（55次/h），无成对室早出现，28阵室性二联律，94阵室性三联律，无室上性早搏，T波无异常。

　　该方主要是补中益气升阳举陷，使胸中大气充盈，升降有度，补气养血以安心神，清肝泻火以宁心神。与经方炙甘草汤又异曲同工之妙。炙甘草汤主要是以炙甘草来补元气，补心气，窃以为，炙甘草补元气补心气之功用远不及大剂量的黄芪，炙甘草汤中的生地、麦冬清热之力不足与黄芩黄连比拟，单纯阿胶补血又不及当归黄芪。因此我一般不喜用炙甘草汤治疗早搏，虽然此方是治疗心恸悸脉结代之经典名方。

　　虽然仍有不少早搏，但患者已经没有任何不适，所以就继服以丸药善后。正常情况下，劳累时，情绪激动时，失眠时，等等，每个人都有可能出现早搏，但因为数量少，不易感觉得到，没有任何症状，因此不需要治疗。