一个风湿免疫科医生的独白：治疗新理念与旧观点的冲突

　　很多事情无巧不成书，今天先在中华风湿公众号上看到一篇关于甲氨蝶呤（MTX）皮下用药优于口服用药的meta分析报道。

　　老东家中山大学附属第一医院风湿免疫科从90年代就开始提倡MTX皮下给药了，而余医生也深受影响，3年多前来到港大医院之初就提交了很多研究文献并申请了MTX皮下给药用法。

　　然后，在我的病友会微信群有病友反馈，回去当地医院，医生不给配药，因为MTX针剂“副作用太大”。这是上周末杨岫岩教授在深圳出名医门诊时接诊的一名外地病人，当天余医生也陪同出诊。

　　同时，看到杨教授在朋友圈也感叹了。【在风湿免疫病诱导治疗阶段，甲氨蝶呤注射优于口服，这是我们坚持了二十几年的观点，现在正在被西方的学者认识和证实。可惜，至今国内大多数的风湿免疫科专家还没有认识到这一点，大多数三甲医院的风湿免疫科还“不敢”注射甲氨蝶呤，实际上注射甲氨蝶呤是非常安全的，德国和美国都先后生产了“自注型的甲氨蝶呤针”和“甲氨蝶呤笔”，供病人带回家自己注射。国外病人注射甲氨蝶呤在家里注射，我们的很多三甲医院风湿免疫科，竟然不敢在医院注射甲氨蝶呤。（这段话有点带刺，才能刺激国内同行们关注和认识这个问题，让我们的风湿免疫病患者获益。被这段话刺激到的同行请见谅！）】

　　其实，我倒是一点都不意外。甲氨蝶呤皮下注射的观念如此，系统性红斑狼疮激素零用药的观念何尝又不是如此呢？三年前我曾有一次在外面讲课分享狼疮临床诊疗研究进展，讲到狼疮激素零用药的理念。当时，现场就有比较尖锐的声音批评我“胡说八道！”，当然，也有柔和婉转一点的声音说“这只是研究阶段的东西，拿到临床场合来说，不是那么合适”。自然，这种时刻，我会选择“自我闭嘴”。

　　当然，这么“前卫”的思想自然不是我的原创，此理念同样传承自我的老师杨岫岩教授。

　　2014年国际狼疮协作组提出了系统性红斑狼疮达标治疗，其中一个重要理念就是提及了激素停药的问题，此文发表于2014年国际风湿界最知名的学术期刊ARD上。

　　杨教授自然是余医生心目中的男神、大师。但是，大师们的理念，往往是不谋而合的契合。2016年余医生组织并盛大召开的粤港京风湿免疫论坛上，我的另外一位男神CSLau教授也与我们分享了《系统性红斑狼疮达标治疗：达什么标？》的精彩演讲。诚然，关于狼疮达标治疗、激素停药（杨教授和余医生更偏好称之为激素“零用药”）等问题，我们还有许多细节性的东西需要探索，但这并不影响我们践行正确的理念。

　　循证医学并不是单纯的看指南，读文献，奉行大规模RCT结论。临床上发现问题—提炼出有益于病人的想法—通过研究加以证实—将研究证实的结果真正应用于临床帮助病人，这样其实才是一个循证医学的闭环。

　　当然，提出新的理念，并不是所有人都可以的，这需要勇气，也需要底气。正如我在朋友圈点评的“杨教授很多理念都在数年甚至十多年后才被一一证实。比如MTX皮下注射，比如生物制剂刚面世时他就提出了生物制剂减量问题，比如狼疮治疗激素零用药，比如IgG4RD未被认识时对很多疑难疾病提出的非感染非肿瘤性炎症思路～不胜枚举。医之大者，wordsfail~”

　　前几天，余医生才刚被个别同行批评“太高调”。实际上，其实，我也不知所指，但是我坚持“有则改之，无则加勉”的原则，接受了。不过，如果指的是做科普这件事，估计我是改不了了。

　　据医学界编辑发来的报表，2016年3月至11月份，余医生共在医学界传媒（包括主号、风湿免疫频道、内分泌频道、感染频道、儿科频道、护理频道）共发表科普文章超过50篇，被包括丁香园痛风医生等30多个微信公众号所转发。做的事情，可能不被理解，但是只要写的科普文章能帮助的哪怕只有一个病人，我觉得都是值得的。

　　庆幸，这不是“日心说”提出的时代，意见不同，被骂一骂就好了，不用被“烧死”在罗马鲜花广场中（当然，此历史有争议，余医生不研究历史也不研究宗教，不深究）。

　　甲氨蝶呤皮下注射的观念、激素“零用药“的观念，余医生不会大肆去宣传甚至论战，一则人微言轻，二则没有必要，Lastbutnotleast，这不是还有像杨岫岩教授这样的医学大师会去推这种理念嘛。嘿嘿，睿智如我。

　　而我所需要做的，就是默默地将自己坚信正确的理念，在有理有据的情况下应用于我的病人，激素“零用药”的好，我的那些已经“零用药”了的病人，他们知道。