“相思豆”要人命，清明的甘蔗“毒过蛇”：不同中毒原因的各系统表现

　　日前有新闻报道，浙江萧山一位20岁左右女性，喝粥时为增强免疫力，加了两颗“相思豆”，吃完后觉得腹胀不适便赶到当地医院急诊科就诊。急诊科医生询问病史后，确定为相思豆中毒。给予洗胃、导泄及补液对症治疗，急诊室患者各项血液检查结果都为正常。由于未能在粪便及洗胃液中找到排出的相思豆，该患者被转到急诊重症监护室进一步监护治疗。

　　两颗致命的“相思豆”在入院第三天于患者粪便中找到，外壳尚为完整，再复查了相关指标都为正常后，患者也死里逃生，平安出院。

　　急诊科经常会收治一些中毒患者，但是中毒诊断却不是那么容易的一件事。询问病史，可能不清楚是否有毒物接触。实验室检查的毒物检测，比如碳氧血红蛋白、百草枯、毒鼠强等，但大多需要专门设备，基层医院不具备。间接表现如高铁血红蛋白、胆碱酯酶等不能直接诊断。至于肝功、肾功等，也不具备特异性。影像学检查，不具备特征性。诊断性治疗只有在高度怀疑某类中毒时可用，大多数药物没有解毒剂……

　　因此，接诊中毒患者时，对特征性临床症状的熟悉掌握很重要。西川大学华西医院急诊科的蒋臻老师曾做客医生站，为大家详细讲授如何从临床症状寻找中毒原因。以下为不同中毒原因的各系统表现。

　　神经系统表现

　　1.中枢神经系统抑制，表现为嗜睡、昏睡、昏迷

　　镇静安眠药中毒：主要与增强γ-氨基丁酸（GABA）抑制作用有关。

　　阿片类中毒：作用于阿片受体，中枢先兴奋后抑制。

　　抗抑郁药中毒：中枢抑制、抗胆碱、抑制单胺类重摄取。

　　抗精神病药物中毒：中枢抑制、椎体外系反应、抗胆碱、抗组胺。

　　有机磷农药中毒：严重中毒时作用于中枢神经胆碱能受体，患者可能会出现先兴奋后抑制的表现。

　　抗组胺药物中毒：阻断中枢H1受体，第一代抗组胺药物最为明显。

　　碳酸锂中毒：治疗范围较窄，严重中毒时导致昏迷。

　　氯胺酮中毒：阻断中枢兴奋氨基酸递质。

　　2.“闪电样昏厥”，吸入高浓有害气体可能导致突发晕厥、甚至猝死

　　硫化氢：干扰呼吸链；吸入极高浓度时，强烈刺激颈动脉窦，反射性地引起呼吸停止；也可直接麻痹呼吸中枢而立即引起窒息，产生“电击样”死亡。

　　二硫化碳：抑制酶活性，急性中毒呈麻醉样作用。

　　一氧化碳：急性中毒性脑病。

　　二氧化碳：高浓度时麻痹呼吸中枢。

　　甲苯：中枢神经系统麻醉。

　　氰化物：CN-与线粒体内氧化型细胞色素氧化酶的Fe3+结合，阻断呼吸链的电子传递，导致细胞内氧化磷酸化障碍，造成“细胞内窒息”。

　　3.中枢神经系统兴奋，严重表现为抽搐、惊厥

　　毒鼠强：抑制γ-氨基丁酸（GABA）。

　　氟乙酰胺中毒：生成氟枸橼酸，干扰枸橼酸代谢，阻断三羧酸循环。

　　中枢性兴奋剂中毒：如士的宁（马钱子）中毒。

　　有机磷农药、毒扁豆碱中毒：有机磷农药对胆碱酯酶的抑制几乎难以逆转。

　　霉变甘蔗中毒：节菱孢霉菌，产生的毒素为3-硝基丙酸，抑制琥珀酸脱氢酶干扰三羧酸循环。俗话说，“清明的甘蔗毒过蛇”。

　　4.谵妄、幻觉

　　抗胆碱能药中毒：阿托品、颠茄、曼陀罗。

　　毒品：①苯丙胺（安非他明）中毒：增强中枢交感活性，如摇头丸、冰毒（甲基苯丙胺）；②仙人球毒碱：麦司卡林；③K粉：氯胺酮；④大麻。

　　毒蕈中毒

　　5.肌肉颤动

　　①有机磷、氨基甲酸酯农药中毒。

　　②新斯的明、毒扁豆碱中毒。

　　③氟乙酰胺中毒：氟离子与血液中钙离子结合形成难以溶解的氟化钙，使血钙降低，可导致肌肉搐搦。

　　6.瘫痪

　　箭毒中毒：筒箭毒碱竞争性结合突触后运动终板上的乙酰胆碱受体。

　　肉毒中毒：BTX阻碍神经末梢释放乙酰胆碱。

　　河豚中毒：TTX选择性抑制可兴奋膜的电压依赖性Na+通道的开放，阻断神经冲动的发生和传导。

　　毒蛇咬伤：①突触前神经毒（肉毒样作用）：β银环蛇毒和蝮蛇毒；②突触后神经毒（箭毒样作用）：眼镜蛇毒、眼镜王蛇毒、α银环蛇毒和海蛇毒。

　　有机磷农药中毒：中间综合征也是导致患者死亡的一个重要原因。

　　呼吸系统表现

　　1.呼吸增快：①抗胆碱类中毒；②水杨酸类；③呼吸兴奋剂；④刺激性气体，比如氨水、氨气的中毒。

　　2.呼吸抑制：①阿片类；②镇静安眠药；③呼吸肌麻痹：蛇毒（神经毒）：眼镜蛇、箭毒、有机磷

　　3.肺水肿：①有机磷、氨基甲酸酯；②有毒气体：硫化氢、氨、氯、盐酸、汞；③百草枯。

　　循环系统表现

　　1.心动过速

　　抗胆碱能药：阿托品、曼陀罗、山莨菪碱。

　　交感兴奋药物：摇头丸、冰毒、麻黄碱、瘦肉精。

　　甲状腺素片中毒

　　洋地黄中毒：频发室性早搏，室性二联律、三联律，多源性室性早搏，室性心动过速(室速)及室颤等。

　　乌头碱中毒（草乌头、雪上一枝蒿、附子）：多形性室性心动过速。

　　2.心动过缓

　　β阻滞剂

　　钙通道阻滞剂

　　洋地黄中毒：可出现窦性停搏、窦房传导阻滞、高度甚至于完全性房室传导阻滞

　　蟾蜍中毒：作用类似洋地黄，可兴奋迷走神经

　　3.高血压：毒品中毒；苯丙胺（安非他明）中毒；可卡因中毒；麻黄碱中毒；大麻中毒；β受体兴奋剂中毒：如瘦肉精（克伦特罗）。

　　4.低血压

　　镇静药物：巴比妥类、苯二氮卓类等；抗精神病药物中毒；抗抑郁药物中毒；阿片类中毒；硝酸盐中毒；氰化物中毒。

　　消化系统表现

　　1.腹部绞痛：①有机磷中毒；②毒扁豆碱中毒；③毒蕈中毒：胃肠炎型；④重金属中毒：铅、汞、砷、铊等；⑤腐蚀性毒物：洁厕剂、盐酸、硫酸等；⑥菜豆角中毒：主要见于集体性中毒。

　　2.肝损害

　　无机化合物：四氯化碳中毒、氯仿、苯胺、硝基苯、N-亚硝基二甲胺（“复旦投毒案”）。

　　生物毒素：毒蕈中毒、鱼胆中毒。

　　重金属：砷（砒霜）、汞。

　　泌尿系统表现

　　1.尿色改变

　　红色（肉眼血尿）：①化学性膀胱炎：杀虫脒；②凝血障碍：香豆素类杀鼠剂、华法林。

　　酱油色（溶血）：砷化氢、毒蕈、苯胺、硝基苯、蚕豆、蜂螫伤、毒蛇咬伤。

　　蓝色：美蓝。

　　棕黑色：酚、亚硝酸盐。

　　2.肾损害：汞盐、酚、四氯化碳、氯仿、毒蕈、斑蝥···

　　皮肤黏膜症状

　　1.颜色改变

　　樱桃红：一氧化碳中毒、氰化物中毒

　　发绀（高铁血红蛋白形成）：亚硝酸盐中毒、一氧化氮中毒、硝基苯中毒、苯胺中毒、有机氮类农药（杀虫脒）

　　潮红：乙醇、抗胆碱类（如阿托品）、抗组胺类

　　黄疸：①肝损害：四氯化碳、毒蕈、鱼胆中毒、对乙酰氨基酚中毒；②溶血：砷化氢、毒蕈、苯胺、硝基苯。

　　2.腺体分泌

　　多汗：有机磷、氨基甲酸酯农药；毒蕈、毒扁豆碱、毛果芸香碱。

　　无汗：阿托品、颠茄、曼陀罗。

　　3.皮肤、黏膜损害

　　水疱、皮损：①一氧化碳中毒、巴比妥类；②糜烂性毒剂：芥子气、氮芥、路易氏气（β-氯乙烯基二氯胂）光气肟。

　　口腔黏膜糜烂：腐蚀性毒物，如百草枯、草甘膦。

　　强酸中毒：①硫酸：创面为黑色或棕色；②硝酸：创面黄色；③盐酸：黄棕色。

　　强碱中毒：溶解蛋白及胶原组织，并能皂化脂肪，同时产生热量损伤周围及深部组织，故与正常组织间无明显的分界线。

　　气味

　　1.呼气、呕吐物气味

　　蒜臭味：有机磷农药、磷/砷化合物

　　酒味：乙醇及其他醇类化合物

　　苦杏仁味：氰化物及含氰苷果仁

　　酮味-刺鼻甜味：丙酮、氯仿

　　香蕉味：醋酸乙酯、醋酸乙戊酯

　　氨味：氨水、硝酸铵

　　眼

　　1.瞳孔

　　瞳孔缩小：有机磷、毒扁豆碱、毛果芸香碱、毒蕈；阿片类；巴比妥类、苯二氮卓类。

　　瞳孔扩大：阿托品、曼陀罗、颠茄；三环类抗抑郁药、苯丙胺类。

　　2.其他

　　眼球震颤：苯妥因钠、巴比妥类。

　　视力障碍：甲醇、肉毒中毒。