《伤寒论》中的疑难问题不宜轻率否定,不可解者,当予存疑,切勿强解。存疑并非为了省事,而是体现了实事求是的治学态度。若牵强附会,则往往越解疑义越多,反而使问题复杂化。小青龙汤五加减证及其治疗,即属于此。下面从三个方面进行论证。
一、“若渴,去半夏,加栝楼根”
小青龙汤证属外寒内饮,本不当渴,故第41条云“发热不渴”。可见,“若渴”于水饮之病,当属反常现象、或然变症。大多注家均将此“渴”释为水饮内蓄、气不化津使然,可问题是:水饮之渴,为什么“去半夏加栝楼根”?半夏味辛性燥,善治痰饮,《金匮》明言“内半夏以去其水”,水去津自上承,可谓从本治渴之道,何以去之?栝楼根“味苦寒”(《本经》),不宜外寒;体滋润,不宜内饮,又何以用之?足见注解与药用脱节,难以令人信服。
以药测证,本证之“若渴”,是属局部乏津口燥,这种口燥之渴,既与一般性水气病舌苔薄白、渴欲饮水有别,又与白虎加人参汤证焦裂起刺、口干舌燥不同,而是口中燥渴、有胶黏不爽之感。反映既有水痰内结,又乏津致燥的特征,这便是栝楼根的适应证。栝楼根开痰结、滋燥渴,凡水气病之渴而类此者,仲师常习用之,如柴胡桂枝干姜汤、牡蛎泽泻散及《金匮》栝楼瞿麦丸等均是证明。《药徵续编》称栝楼根治口中燥渴及黏者,“黏者”之渴,大致属此。
总之,小青龙汤证“若渴”,虽与水饮相关,又确属燥,若单纯讲成水饮内蓄,气不化津,结合栝楼根之治,犹未达一间耳。
二、“若微利”“若噎”“若小便不利,少腹满”,“去麻黄”
“微利”与“少腹满”,为饮停于下,加荛花下水、茯苓淡渗,是为正治。“噎”,是水气阻隔,加附子温运,亦无可厚非。然“去麻黄”,则无论如何难圆其理。《医宗金鉴》释为“远表而就里”,毋庸置疑,仲师于外表内饮证有“远表而就里”之治,如桂枝去桂加茯苓白术汤即是。然“远表而就里”,要有“远表”的原因,要有“就里”的道理,必须在水结不开,表邪难拔的特殊情况下,方可适用。而本证主在解表兼化水饮,根本无须“远表”。《伤寒论临床实验录》则称“麻黄发汗伤阳,于寒饮盛者不宜,故去之”,但麻黄发汗伤阳,是针对表虚过汗而言的,与本证实际不符。即使真正“寒饮内盛”,麻黄辛温,有开鬼门、宣肺气、启上源、调水道之功,《金匮要略》“病溢饮者,当发其汗……小青龙汤亦主之”,更证明麻黄乃治饮要药,何以去之?
总之,以上或然三症“去麻黄”颇为费解,当存疑为妥。
三、“若喘,去麻黄加杏仁”
此有三疑:麻黄乃平喘要药,《本经》称其“止咳逆上气”,麻杏甘石汤及《金匮》之射干麻黄汤、越婢加半夏汤均可为证。而且,治“肺胀,咳而上气,烦躁而喘”的小青龙加石膏汤亦未尝去麻黄,况本证非仅平喘,尚需麻黄解表散寒,何以去之?此疑之一。
麻黄、杏仁、厚朴三药,均属仲师习用的平喘药,去此用彼,必有缘由,仅凭“若喘”,难以解释。所以,本证方后注有云:“麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。”此疑之二。
《金匮要略》有“去麻黄加杏仁”之治例,见痰饮咳嗽篇。服小青龙汤后出现“寸脉沉,尺脉微,手足痹”之“血虚”“形肿”变证者,“加杏仁主之”。道理是“其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也”。又一次证明虚人禁用麻黄。但本证仅是“若喘”,无“遂痹”之“血虚”,何忧“发其阳”?可见去麻黄根据不足。至于林亿所按:“《千金》形肿者应内麻黄,乃内杏仁者,以麻黄发其阳故也,以此证之,岂非仲景意也。”这是不究实质,只求附会的强解,难以服人。此疑之三。
需要指出的是,“若喘”如果属“喘家作”的话,那么“去麻黄加杏仁”则顺理成章。因为凡“喘”而可称之为“家”者,大多上实下虚,肾不纳气。麻黄峻汗,祛邪伤正,易生变证。且麻黄升散宜拔肾气加重下虚,乃至正脱。诚如尤在泾云:“服青龙汤已,设其人下实不虚,则邪解而病除;若虚,则麻黄、细辛等温散之品,虽能发越外邪,亦易动人冲气。”故宜用杏仁代之。仲景说:“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳。”“佳”者何意?就是相对而言比较适宜。与谁比较?平喘三药,唯有麻黄了。
综上所述,小青龙汤加减五症,除“若渴,去半夏加栝楼根”,方证注释脱节外,其余四症之“去麻黄”,立论根据不足,皆当存疑待考。
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