运用《金匮要略》方、法治疗风湿病 !

　　广义的风湿病属中医“痹证”范畴。包括风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等多种风湿病，其中某些病种至今在临床上仍属难治。张仲景在《金匮要略》中详细地论述了风湿病的理法方药，如痉湿暍、中风历节、血痹虚劳病等篇。本文就《金匮要略》中涉及风湿病的辨证论治总结如下：

　　1解表逐湿——麻黄加术汤

　　风湿病早期多感受风寒湿之邪，寒湿在表，痹阻阳气，卫阳被郁，不通则痛。临床多见全身关节疼痛，恶风寒，无汗，腹胀纳差，或大便溏烂，脉浮紧。

　　本证与痉湿暍病篇麻黄加术汤证类似。治以发汗散寒、解表逐寒法。方中白术祛湿，麻黄得术发汗而不致过汗，术得麻黄能并行表里之湿。适用于风湿病初起，风寒在表者。临床上若风邪偏胜，其痛游走者，可加羌活、防风；若湿邪偏胜可加防己、茯苓、车前子等；若寒邪偏胜可加川乌、刘寄奴。

　　2益气温经，和营通痹——黄芪桂枝五物汤

　　风湿病中的颈椎病、腰椎骨质增生常可见四肢麻木痹痛，遇冷诱发或加重。肢体痿弱无力，或周身疼痛，舌质淡胖，脉沉弱无力。病机多为气血两虚，气虚血滞，肌肤失养，血虚不能荣养筋脉，故肢体肌肤麻木。其证候、病机与血痹相似，“血痹阴阳俱微，寸口关上微，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。方中黄芪益卫行气；桂枝温经通阳，协黄芪达表，温通血脉；芍药通血脉，而养阴血；生姜、大枣散风寒、补营血，调和营卫。方中虽未多用活血通脉药，但因本方证病机之本在于气虚感邪之后而致血行不利，故用补气活血，气行则血行，用黄芪以引阴出阳，以达温阳行痹之功。临床若风气盛者，可加防风、川芎、红花、鸡血藤以活血祛风；热重加白花蛇舌草、黄芩清热；疼痛较重加三七、姜黄活血止痛。

　　3通阳行痹，祛风驱湿，和营止痛——桂枝芍药知母汤

　　风湿病中期因风寒湿邪郁而化热或患者脏腑经络素有蓄热，复感风寒湿气，气不得通，久之郁而化热，因此往往并非单纯的寒证或热证，实证或虚证，而是寒热夹杂，虚实共存。风寒湿外袭，气血不畅，郁久化热，消烁肌肉，导致寒热并存，反复发作，耗气伤阴，损伤脾胃肝肾，正虚邪实，或实中有虚，虚中夹实。仲景对此种寒热虚实之证治言之甚详。《金匮要略·中风历节病脉症并治》云：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”临床表现为全身关节痛甚，活动不利，局部关节肿胀发热，伴汗出恶风，口渴喜饮，头晕目眩，短气，温温欲吐，舌淡苔白，脉沉细。方中桂枝、麻黄、防风行阳温散寒湿，芍药、知母和阴，白术、附子助阳除湿止痛；生姜、甘草和胃调中。共奏通阳行痹，祛风除湿，和营止痛之效。徐忠可《金匮要略论注》曰：“桂枝行阳，母、芍养阴，方中药品颇多，独掣此三味以名方者，以此证明阴阳俱痹也。”又云：“欲制其寒，则上之郁热已甚，欲治其热，则下之肝肾已痹，故桂枝、芍、知、附寒热辛苦，并而各当也。”临证兼见脾胃不和加茯苓、砂仁；妇女月经不调加益母草、鸡血藤以调经活血；肝肾不足加川续断、桑寄生、干地黄、女贞子等；痛甚加田七片、姜黄、牛膝活血止痛。

　　4温阳散寒、逐湿通痹——乌头汤

　　乌头汤出于中风历节病篇，全方可温阳散寒、逐湿通痹，主治寒湿痹痛，关节剧痛，不可屈伸，畏寒喜热，舌苔白滑，脉沉滑或沉紧。本方证为寒湿之邪侵袭关节，凝滞不去，阻碍气血。寒之痛、湿之著不移，故见症关节剧痛而不可屈伸。伸不能屈者病在骨，屈不能伸者病在筋，此屈伸不能之方证，说明筋骨俱病。方中乌头辛热温阳驱寒，除湿止痛；麻黄辛温散寒，通阳宣痹；芍药、甘草通调经脉，缓急止痛；黄芪温分肉，实腠理，助麻黄、乌头温经止痛，又可制麻黄辛散太过；白蜜甘缓，以解乌头之毒。诸药相伍，使寒湿之邪随汗而解，有祛邪而不伤正之妙。临床运用于寒甚之痛痹，除关节疼痛外，还需从舌象属寒湿或全身四肢恶寒冰冷的寒象以辨为寒湿内郁，然乌头为大辛大热有毒之品，易引起中毒，故煎服时间宜长，并适当加大甘草用量或以白蜜制其毒，使用药安全。

　　5补阴温阳——肾气丸

　　肾主骨，肝主筋，藏血。肝肾亏虚，精血不足，筋骨血脉失养，一方面导致“身体尫羸”、“尻以代踵”、“脊以代头”等肢体的畸形和功能的受限。正如《金匮要略·中风历节病脉症并治》所言：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”另一方面容易受到风寒湿之邪的侵袭，外合营卫而痹。肝肾精血的亏虚与风寒湿痰瘀相互影响，早期风寒湿热之邪外合肌肉血脉，久之内舍于肝肾而致筋骨同病，骨损筋挛。后期肝肾精血亏虚，不能濡养肌肉筋骨，风寒湿热之邪便胶着难去，加重邪气的滋生。临床多见面色无华，疲乏无力，腰膝酸软，肢体关节疼痛，肿胀，变形，活动不利，晨起关节僵硬，双下肢浮肿，夜尿频数，妇女月经量少，舌淡苔白，边有齿印，脉细弱。补益肝肾，调和营卫是后期治疗痹证的关键，是为治本，可用八味肾气丸加减。兼见气血虚加黄芪、党参、鸡血藤、何首乌之类；阴虚加女贞子、旱莲草、玉竹等；纳差脘胀，脾胃健运失职，加四君子汤及鸡内金、砂仁、谷芽以健脾益胃，巩固后天之本，促进气血的生化，常可改善患者体质，减轻病痛，取得“脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”的作用。