降低心率就能降低终点事件的发生率吗?哪些患者需要降低心率呢?心率降低到多少才能获益呢?
交感神经与心血管
高血压是多因素疾病,交感神经过度激活在其中发挥重要作用。两者的相关性已经得到了明确证实。原理如下(非医学专业请跳到分割线后观看):
血压的高低取决于心排血量和总的血管外周阻力,因此凡是使心排血量增加及血管外周阻力增加的因素均可致血压升高。心交感神经活性增加,心率增快,心肌收缩力增强,心排血量增加均可致血压增高。
肾交感神经(renalsympatheticnerve,RSN)活性增强,会——
增加近端小管的α1受体介导的钠水重吸收、使肾血管收缩导致肾血流量减少。
激活β1受体使肾素释放致血管紧张素Ⅱ生成,血管紧张素Ⅱ可使血管收缩、NE释放增多和钠盐重吸收增强。
作用于延髓头端腹外侧核神经元引起RSN的激活产生正反馈作用。这些因素均可增加心排血量及外周阻力使血压增高。
肾交感神经的激活,使患者血压有明显的改变
检测心率的局限
心率是临床实践中衡量交感神经活性的重要窗口。
但是,降低心率就能降低终点事件的发生率吗?
其实,降低心率并不能完全降低事件的发生率,心率只是一个重要的参数,并不是降低了就完全获益。
由于交感神经激活与高血压患者心血管事件的相关性,所以其实只有交感神经反应性增高的患者需要降低心率。
这是因为交感过度的激活会引起心率的增快同时能增加左室肥厚的进展、动脉硬化和猝死,以及高血压肾病进展。因此,交感激活心率增快时,管理心率可能会带来更大的益处。
心率增快的新标准
欧洲高血压学会在《2016年心率增快的高血压患者管理共识声明》中提出:
过去认为心率阈值100次/分属于正常范围。但随后在一项通过对β受体阻断剂控制不良的高血压患者长达5年的随访发现,心率阈值100次/分依然过快,而当心率在60-75次/分时,总的心血管事件才是下降的。同时另一项分析也证明了,多项大型研究证实,心率>80次/分,全因死亡风险和心血管死亡风险显著增加。所以,当静息心率>80次/分应该予以临床重视。
而目前在我国,高血压患者心率血压情况都不算太好,血压达标率仅为34.10%,心率≥80次/分的单纯高血压患者占38.03%。
β受体阻断剂是降低高血压患者心率的主要治疗策略,早年时期,以阿替洛尔为基础的临床试验在利尿剂相比时结果并不理想。但之后MAPHY研究发现,以美托洛尔为基础的β受体阻断剂和以利尿剂为基础的治疗队伍中降低了心血管事件同时也降低了致命性的冠心病事件和卒中事件,因此如何正确合理的选用β受体阻断剂是非常重要的。
如今,心率增快已被纳入一些国家的临床评分系统,如意大利、美国、芬兰,这些风险评分系统,也提示我们应该重视对高血压患者同时进行心率管理。
非学霸请从这里看起:
家属或者自己高血压,就买个带心率检测的臂式血压计。如果超过80次/分钟就去看医生,或者请家庭医生上门检查。
最可怕的是,我国大部分家庭没有普及血压仪。去测量血压便不得不面对挂号排队的窘境,或者被收取体检的高额费用。
更可怕的是,大部分人还没有意识到一副血压仪为家庭带来的保险——
就如大部分人没有意识到一个家庭医生能给自己带来多大帮助一样。
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