很多事情无巧不成书,今天先在中华风湿公众号上看到一篇关于甲氨蝶呤(MTX)皮下用药优于口服用药的meta分析报道。
老东家中山大学附属第一医院免风湿疫科从90年代就开始提倡MTX皮下给药了,而余医生也深受影响,3年多前来到港大医院之初就提交了很多研究文献并申请了MTX皮下给药用法。
然后,在我的病友会微信群有病友反馈,回去当地医院,医生不给配药,因为MTX针剂“副作用太大”。这是上周末杨岫岩教授在深圳出名医门诊时接诊的一名外地病人,当天余医生也陪同出诊。
同时,看到杨教授在朋友圈也感叹了。【在风湿免疫病诱导治疗阶段,甲氨蝶呤注射优于口服,这是我们坚持了二十几年的观点,现在正在被西方的学者认识和证实。可惜,至今国内大多数的风湿免疫科专家还没有认识到这一点,大多数三甲医院的风湿免疫科还“不敢”注射甲氨蝶呤,实际上注射甲氨蝶呤是非常安全的,德国和美国都先后生产了“自注型的甲氨蝶呤针”和“甲氨蝶呤笔”,供病人带回家自己注射。国外病人注射甲氨蝶呤在家里注射,我们的很多三甲医院风湿免疫科,竟然不敢在医院注射甲氨蝶呤。(这段话有点带刺,才能刺激国内同行们关注和认识这个问题,让我们的风湿免疫病患者获益。被这段话刺激到的同行请见谅!)】
其实,我倒是一点都不意外。甲氨蝶呤皮下注射的观念如此,系统性红斑狼疮激素零用药的观念何尝又不是如此呢?三年前我曾有一次在外面讲课分享狼疮临床诊疗研究进展,讲到狼疮激素零用药的理念。当时,现场就有比较尖锐的声音批评我“胡说八道!”,当然,也有柔和婉转一点的声音说“这只是研究阶段的东西,拿到临床场合来说,不是那么合适”。自然,这种时刻,我会选择“自我闭嘴”。
当然,这么“前卫”的思想自然不是我的原创,此理念同样传承自我的老师杨岫岩教授。
2014年国际狼疮协作组提出了系统性红斑狼疮达标治疗,其中一个重要理念就是提及了激素停药的问题,此文发表于2014年国际风湿界最知名的学术期刊ARD上。
杨教授自然是余医生心目中的男神、大师。但是,大师们的理念,往往是不谋而合的契合。2016年余医生组织并盛大召开的粤港京风湿免疫论坛上,我的另外一位男神CSLau教授也与我们分享了《系统性红斑狼疮达标治疗:达什么标?》的精彩演讲。诚然,关于狼疮达标治疗、激素停药(杨教授和余医生更偏好称之为激素“零用药”)等问题,我们还有许多细节性的东西需要探索,但这并不影响我们践行正确的理念。
循证医学并不是单纯的看指南,读文献,奉行大规模RCT结论。临床上发现问题—提炼出有益于病人的想法—通过研究加以证实—将研究证实的结果真正应用于临床帮助病人,这样其实才是一个循证医学的闭环。
当然,提出新的理念,并不是所有人都可以的,这需要勇气,也需要底气。正如我在朋友圈点评的“杨教授很多理念都在数年甚至十多年后才被一一证实。比如MTX皮下注射,比如生物制剂刚面世时他就提出了生物制剂减量问题,比如狼疮治疗激素零用药,比如IgG4RD未被认识时对很多疑难疾病提出的非感染非肿瘤性炎症思路~不胜枚举。医之大者,wordsfail~”
前几天,余医生才刚被个别同行批评“太高调”。实际上,其实,我也不知所指,但是我坚持“有则改之,无则加勉”的原则,接受了。不过,如果指的是做科普这件事,估计我是改不了了。
据医学界编辑发来的报表,2016年3月至11月份,余医生共在医学界传媒(包括主号、风湿免疫频道、内分泌频道、感染频道、儿科频道、护理频道)共发表科普文章超过50篇,被包括丁香园痛风医生等30多个微信公众号所转发。做的事情,可能不被理解,但是只要写的科普文章能帮助的哪怕只有一个病人,我觉得都是值得的。
庆幸,这不是“日心说”提出的时代,意见不同,被骂一骂就好了,不用被“烧死”在罗马鲜花广场中(当然,此历史有争议,余医生不研究历史也不研究宗教,不深究)。
甲氨蝶呤皮下注射的观念、激素“零用药“的观念,余医生不会大肆去宣传甚至论战,一则人微言轻,二则没有必要,Lastbutnotleast,这不是还有像杨岫岩教授这样的医学大师会去推这种理念嘛。嘿嘿,睿智如我。
而我所需要做的,就是默默地将自己坚信正确的理念,在有理有据的情况下应用于我的病人,激素“零用药”的好,我的那些已经“零用药”了的病人,他们知道。
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