探讨肩关节疼痛

　　众多的肩关节疼痛患者，很多人都会有外展受限，一些人会认为不能外展就是肩周炎，的确，肩关节关节囊受限模式是很影响肩关节外展。一个简单的外展动作，却需要很多部位的配合。有可能肩关节不能外展并不是肩周炎，而是运动过程中其余部位的配合不好所致。今天，让我们来聊一聊外展的动作构成。

　　完整的肩关节包括着肩肱关节、肩胛胸壁关节、胸锁关节和肩锁关节，肩关节的动作是由这四个关节按照一定的规律协同交互作用来共同完成的。

　　肩关节外展临床上定义为肱骨在额状面中绕着前后方向轴进行的旋转。正常活动度在160°以上，很多人都能达到180°。正常健康人的肩肱关节外展可达120°，这离正常的肩关节活动度还差60度呢？剩下的活动度需要哪些部位来提供呢？

　　这就要说到肩肱节律了，其实在我们肩关节外展过程中，肩复合体的完全外展要求肩胛骨同时进行约60°的向上旋转。根据普遍的2:1的肩肱节律，120°的肩肱关节外展和60°的肩胛胸壁关节的上回旋才会发生肩关节的180°主动外展。

　　肩肱节律

　　指肩关节正常外展或屈曲时，肩肱关节及肩胛胸壁关节会出现自然的2:1比率，此比率意味着每2度的肩肱关节外展同时会伴随着约1度的肩胛骨外旋。正常完整的肩关节180度外展，约有120度来自于肩肱关节的外展，另外的60度则来自于肩胛骨的外旋。

　　虽然总体来说，肩肱关节每外展或前屈120度，肩胛骨就要上回旋60度最终实现肩关节的180度的充分外展或前屈，但在肩关节外展或前屈过程中肩肱关节和肩胛胸壁关节的协同交互运动方式是不一样的。

　　当肩关节外展时，在0-30度期间，只有肩肱关节的外展，没有肩胛胸壁关节的运动；在30-90度期间，肩肱节律为1:1即肩肱关节外展30度肩胛胸壁关节外旋30度；在90-180度期间，肩肱节律为2:1即肩肱关节外展60度肩胛胸壁关节关节外旋30度。所以肩肱关节：肩胛胸壁关节活动度总比例为2:1。

　　肩肱节律并不是只有肩肱关节和肩胛胸壁关节的运动，也包含着胸锁关节和肩锁关节的运动。

　　肩肱节律中的肩胛骨上回旋60°，离不开胸锁关节和肩锁关节的联合运动。肩胛骨在抬高的时后，肩锁关节也是在运动的，所以此时锁骨的位置也在发生上升。而锁骨发生上升变化则离不开胸锁关节的运动。所以整个运动中，肩胛骨60度的上回旋是通过锁骨在胸锁关节处上抬25度和肩胛骨在肩锁关节处上抬35度完成的。

　　同时外展的关节运动学特征涉及肱骨的向上滚动和向下滑动。这种运动方式能有效的避免肱骨头撞击肩峰下间隙。

　　值得注意的是：锁骨在上抬的同时，锁骨本身沿着长轴后旋20度—35度，伴回缩15度（锁骨向后旋转是因为肩胛骨在肩锁关节上旋，牵拉到喙锁韧带，引起曲柄形状的锁骨向后旋转）；而肩胛骨本身也发生20度的后倾和10度的外展，这有助于维持肩峰下的空间；而在肩关节外展的同时，离不开肱骨的外旋，肱骨发生外旋22—55度，这种伴随的外旋可能使肱骨的大结节避开肩峰下空间，可以避免肱骨大结节和肩峰下空间的卡压，尤其是冈上肌和肱二头肌长头。如果肱骨头不能有效外旋，那么我们的外展活动度是受限的，可能我们在肱骨外旋的状态下外展是没有问题的，而在正常状态下外展会引发疼痛甚至活动度受限。

　　总结

　　肩关节外展过程中的运动状态是：

　　1、盂肱关节外展120度，肩胛胸壁关节运动60度（其中肱骨运动包括着向上滚动和向下滑动）。肩胛胸壁关节的运动包含着25度的胸锁关节上升和35度的肩锁关节上升

　　2、锁骨本身20度—35度后旋，伴15度回缩

　　3、肩胛骨本身也发生20度的后倾和10度的外展4、肱骨本身发生的22度—55度的外旋

　　如果上述运动过程中任何一个环节出现问题，都有可能导致肩关节外展中的问题，产生活动受限或者疼痛。