甲状腺结节——切还是不切，这是一个问题

　　之前的几期已经有所铺垫，今天放个大招，甲状腺结节和甲状腺癌，怎么治？

　　甲状腺结节很常见，而相比之下甲状腺癌并不常见。对于大多数细胞学检查或超声检查结果呈良性的甲状腺结节，其随访结果良好。定期规律随访，有助于避免过度治疗。

　　那么问题来了：怎么随访？

　　多数甲状腺良性结节的随访间隔为6～12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节。应缩短随访间隔。随访发现体积增大超过50％的甲状腺结节，应行穿刺活检。

　　多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。

　　甲状腺癌组织学亚型不同对结局预后的影响不同。分化型甲状腺恶性肿瘤（如乳头状甲状腺肿瘤、滤泡状甲状腺肿瘤）对一般治疗反应良好，通常预后也较好，10年生存率很高。而低分化肿瘤（例如甲状腺髓样瘤）为典型侵袭性、高转移肿瘤并且预后较差。

　　分化型甲状腺癌的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关。其治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。

　　甲状腺癌的手术方式包括以下几种：

　　●叶切除术，在甲状腺癌被发现时可行甲状腺叶切除术。局部淋巴结活检可以判断是否存在恶性。

　　●近全甲状腺切除术，仅留一小部分的甲状腺。

　　●甲状腺全切除术，完全切除甲状腺。

　　●淋巴结清扫术，包括含有恶性细胞的颈部淋巴结的清除。

　　全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，元肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织(保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织)。

　　确定手术切除范围需要考虑以下因素：

　　肿瘤大小；

　　有无侵犯周围组织；

　　有无淋巴结和远处转移；

　　单灶或多灶；

　　童年期有无放射线接触史；

　　有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；

　　性别、病理亚型等其他危险因素。

　　全／近全甲状腺切除术适应证包括：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径>4cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后”1I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯(如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等)。全／近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1～4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。

　　与全／近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。

　　手术的并发症包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤(一过性或永久性低钙血症)、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。

　　术后放射治疗

　　术后131I治疗是术后治疗的重要手段之一。131I治疗包含两个层次：一是采用131I清除手术后残留的甲状腺组织，简称131I清甲；二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称131I清灶。