膀胱括约肌的功能控制训练

　　膀胱控制训练是针对上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱功能障碍的恢复性康复治疗措施。

　　【适应证】

　　上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。

　　【禁忌证】

　　1、神志不清，或无法配合治疗。

　　2、膀胱或尿路严重感染。

　　3、严重前列腺肥大或肿瘤。

　　【仪器设备】

　　不需要特殊仪器设备。

　　【操作程序】

　　1、膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10s，重复10次，每日3~5次。

　　2、排尿反射训练发现或诱发“触发点”，通过反射机制促发避尿肌收缩，以进行主动排尿。常见的排尿反射“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失调。扣击频率50~100次/min，扣击次数100~500次。较高位的脊髓损伤一般都可以恢复反射性排尿。

　　3、代偿性排尿方法训练通过手法和增加腹压等方式促进排尿，主要包括：

　　（1）Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。

　　（2）Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。膀胱压力过高可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。

　　4、水出入量控制训练建立定时、定量饮水和定时排尿的制度。这是各种膀胱训练的基础措施。由于膀胱的生理容量以为400ml左右，因此每次饮水量以400~450ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右。饮水和排尿的时间间隔一般在1~2h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔时间缩短，反之延长。每日总尿量800~1000ml为宜。

　　5、清洁导尿（间歇性导尿）清洁导尿是结束保留导尿的最初步骤，从而使上述膀胱训练可以有效地进行。同时在上述方法不能充分使膀胱排空时，可以采用清洁导尿的方式间歇性排空残余尿，减少膀胱感染的机会。具体方法参见“清洁导尿技术”。

　　【注意事项】

　　1、开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。

　　2、避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。

　　3、膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。

　　4、合并痉挛时，膀胱排空活动与痉挛的发作密切相关，需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。

　　直肠控制训练

　　直肠控制障碍是上运动神经元常见的功能问题，也是困扰患者最大的问题之一。直肠控制训练主要针对便秘和大便失禁两个方面。

　　【适应证】

　　上运动神经元损伤综合征患者合并直肠控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。

　　【禁忌证】

　　1、神经不清，或无法配合治疗。

　　2、肛门和直肠局部皮肤破损，或严重感染。

　　3、肛门和直肠肿瘤。

　　【仪器设备】

　　不需要仪器设备。

　　【操作程序】

　　便秘的主要康复措施包括肛门牵张技术（缓解肛门肌肉痉挛）、饮食结构控制、神经阻滞技术、缓泻剂、润滑剂、手法治疗、运动治疗。大便失禁的主要康复措施包括盆底肌训练、肠道收敛性药物、肠道动力控制药物、肠道炎症控制等。操作技术包括：

　　肛门牵张技术食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉，可以有效地缓解肛门内外括约肌的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发肠道反射，促进粪团排出。

　　坐位排便坐位时排便的能量消耗是3.6代谢当量，而卧位时是4代谢当量。坐位大便有利于降低排便阻力、提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担。

　　定时排便制度强调按照患者既往习惯选择排便时机。

　　药物便秘时可使用肠道活动促进剂、缓泻剂、解痉剂和肛门润滑剂（石蜡油类）等；大便失禁时使用肠道活动抑制剂、肠道收敛剂和水分吸附剂。有肠道感染时采用敏感的抗菌药物。

　　神经阻滞技术对于肛门括约肌痉挛导致便秘的患者，可采用肉毒毒素注射肛门周围肌肉，或采用酚进行骶神经注射，以缓解局部肌肉痉挛。

　　饮食控制改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免刺激性食物，通过改变粪团性状以改善肠道排空阻力，并保证合理的身体水平衡。

　　运动疗法身体耐力训练可加强肠道蠕动动力，对于长期卧床者尤为重要。

　　腹部按摩腹部按摩可通过皮肤-直肠反射，促进感觉反馈传入和传出，增强肠道活动。

　　【注意事项】

　　1、肛门功能恢复需要一定的时间积累。因此训练时注意循序渐进。

　　2、合并痉挛时，直肠活动与痉挛相关，需要加以注意。