牙医容易勿略的一种牙损伤

　　颌面部损伤常伴随着上下颌前牙的损伤，上下颌前牙的损伤由于受力的方向和受力的大小不同，牙损伤的状态也不同，在严重的牙创伤和牙槽骨创伤的同时，其邻近的牙往往受到微创伤。也有受到外力较小时而产生牙微创伤。牙微创伤因患者本人感觉不明显而常被忽略。也因临床症状轻微而常不受医生重视。微创伤所带来的危害并不小，所以临床的治疗应予以重视。牙微创伤是指牙周膜损伤和牙周膜附着的牙槽骨受到挤压等伤害。在此叙说牙微创伤的解剖基础、分类和微创伤后牙髓状态的变化及治疗等与口腔同仁探讨。

　　一、相关牙及牙周组织的解剖生理

　　1、牙体解剖

　　①上颌中切牙：牙根为单根，粗壮较直，横切面呈圆三角形，唇侧宽于舌侧，牙根向根尖方向逐渐缩小，根尖多向唇侧或远中弯曲，根长较冠长稍长。

　　②上颌侧切牙：单根，较上颌中切牙细而稍长，横切面为卵圆形。

　　③上颌尖牙：为全口牙中牙体和牙根最长的牙，单根粗壮，横切面为椭圆形。

　　④下颌切牙：下颌中、侧切牙形态相似，下颌中切牙体积最小。

　　⑤下颌尖牙：与上颌尖牙相似，但稍短。

　　上颌牙覆盖下颌牙，上颌牙受外伤的机会比上颌牙多。在受到相同外力后冠长和根短的损伤大，临床症状明显；相反，在受到相同外力后冠短和根长的损伤小，临床症状不明显，但是嵌入伤较大。

　　2、牙髓

　　牙髓是一种疏松结缔组织，由明胶基质构成，内富含胶原纤维和纤维束，由外向内可分为四层：成牙本质细胞层、无细胞层、多细胞层、中央区，其中中央区又称为固有牙髓，是牙髓疏松结缔组织的核心和主体，含有较大的神经纤维和血管，以及成纤维细胞。牙髓的血液来源于牙槽动脉，由根尖孔进入牙髓后，在牙髓中间向冠部走形，沿途向周边发出分支，从小动脉到微动脉，最后在成牙本质细胞层下形成毛细血管网，后流进毛细后静脉和小静脉，出根尖孔后汇入牙槽静脉。牙髓无有效的侧支循环，牙髓内的淋巴管、神经伴随血管走形。

　　3、牙周膜

　　牙周膜位于牙骨质和牙槽骨的间隙间，厚度为0.15-0.38mm，通过根尖孔与牙髓相接牙周膜内含有大量的胶原纤维，又称主纤维，将牙固定在牙槽骨，并能抵抗和调解牙所承受的咀嚼压力，具有悬韧带的作用。牙周膜含有丰富的血管，来自牙槽动脉的分支，主要有来自牙龈的动脉、来自上下牙槽动脉进入牙槽骨再通过筛状板进入、来自牙槽动脉进入根尖孔之前的分支。牙周膜和牙髓的血管除通过根尖孔交通外，还可通过副根管相通，当牙髓或牙周组织发生炎症时，可通过此相互扩散。

　　4、牙槽骨

　　上下颌切牙尖牙的唇侧牙槽窝骨板较舌侧腭侧为薄。

　　与牙周膜相邻的牙槽骨称为固有牙槽骨，为薄层致密骨，构成牙槽窝的内壁，在X线上呈围绕牙根的连续性阻射白线，又称硬骨板，牙周膜发生炎症和外伤时，硬骨板首先出现改变如模糊、中断、消失。固有牙槽骨上有很多小孔，他们是血管神经进出的通道，并能使牙周膜处于让性的环境中。

　　5、增龄性改变

　　牙髓、牙周膜是结缔组织，有修复再生的能力。随着年龄的增长，牙髓腔体积变小，根尖孔缩窄，牙髓内血管、细胞减少，使牙髓的防御和修复能力减退，受到外伤、炎症刺激后很容易发生钙化、坏死等改变。牙周膜随着年龄的增长厚度变薄，纤维成分增多，细胞成分减少，修复再生能力也减弱。牙槽突随着年龄的增长向牙的颈部和根向不断萎缩吸收。

　　二、牙微创伤的受力分析

　　牙创伤的原因多为突然加到牙齿上的各种机械外力，外力的大小、方向和性质等决定了牙创伤的种类。

　　牙的冠部或颈部受到直接或间接的外力作用，牙的长轴受到轴向、侧向或斜向的外力，当外力超过牙周膜纤维的负荷时，引起牙体的震荡、牙根的微脱位、牙根的微嵌入。牙体受到的是挫力，牙体将其受到力传给牙周，引起牙周组织的损伤，如牙周膜撕裂或挤压。牙体根部的脱位、嵌入或向侧壁的挤压，即牙体根部的微移位。

　　三、牙微创伤的分类

　　1、牙震荡

　　牙受到外伤后，仅牙周膜损伤，如牙周膜轻度撕裂或挤压等，常伴有轻度疼痛、不松动、无移位等。临床上水平或垂直向叩痛。

　　2、微脱位

　　牙微脱出是由于牙周膜轻度撕裂、牙龈轻度撕裂等，常有牙震荡的临床表现并伴有轻度的牙龈出血，松动移位程度与牙根长度，冠根比有关。由于牙脱出后患牙伸长可出现咬合障碍。X线示根周膜增宽或变窄，骨白线可模糊、中断、甚至消失。

　　3、微嵌入

　　牙受外伤后，可因外力的作用嵌入周围牙周组织，也会有疼痛、移位、牙龈出血等表现。临床检查时叩痛可能不明显，重叩可出现阳性体征，并且应将水平向叩诊和垂直向叩诊结合在一起检查。x线表现为根周膜和骨白线的改变。若牙根较长，外力作用还不足以产生移位、松动时，可能对周围牙周组织有挫伤，x线表现数周甚至数月后才出现嵌入侧的牙槽窝的硬骨板消失、或同时出现牙槽骨密度减低阴影。

　　（1）根向嵌入：受到沿牙长轴的外力时，牙会根向挫入，使临床牙冠变短，切端低于正常。

　　（2）近远中挤压：当牙受到近中或远中方向的力时，牙根会相应的向远中或近中挫入，或牙整体向近中或远中挫入，挤压牙周膜、牙槽骨。

　　（3）舌、腭向或唇向挤压：同样，若牙受到垂直于牙长轴方向的力时，会舌、腭向或唇向挫入，并向相应方向轻度移位。