唇腭裂的术前正畸治疗

　　术前正畸的意义

　　1术前正畸对鼻畸形的改善

　　唇裂鼻翼软骨形态不像正常孩子那样是拱形的，多为扁平状，表现为鼻翼塌陷。而在出生早期，鼻翼软骨是有可塑性的。

　　利用这一生理特点，通过术前矫形可以使原来扁平的鼻翼软骨变成具有正常曲度的拱形。这点尤为重要，因为鼻翼软骨的曲度对鼻部形态的影响重大，而以后靠手术来改变鼻翼软骨的曲度是非常困难的。

　　术前鼻-牙槽塑型可以显著改善鼻部的对称性，延长鼻小柱，抬高鼻翼，改善鼻外观，且矫治进行越早，效果越显著、越持久。

　　Bennun等（1999）发现，早期进行鼻部矫正的患者，6年后鼻翼形态良好，鼻孔能保持长久的对称，未出现鼻翼软骨的扭曲塌陷。

　　Maull等（1999）对比了使用鼻撑和不使用鼻撑的术前正畸，发现鼻-牙槽塑型矫治后，鼻的对称性明显改善，效果可维持到儿童期(5岁左右)；而未使用鼻撑的患者，到5岁左右鼻畸形仍无改善。

　　Barillas等（2009）发现接受了PNAM治疗的患者与未接受此项治疗的患者相比，鼻翼软骨和鼻中隔软骨更加对称。

　　Pai等（2005）通过研究也发现PNAM能改善鼻部对称性，但在患者1岁时候鼻孔的宽度，高度以及鼻小柱偏斜角度都有一定程度的复发。

　　Liou等（2004）对25例经过PNAM治疗，并完成一期唇裂整复术的单侧完全性唇腭裂患儿做了为期3年的跟踪随访。

　　结果发现，其鼻部的对称性在术前正畸以后有明显改善，在唇裂术后进一步改善。

　　他们认为，塌陷的原因在于术后1年健患侧发育的差异，因此建议在进行术前鼻牙槽塑型治疗时尽可能缩窄牙槽突裂隙，术中对鼻垂直向做过度矫正，术后使用鼻模维持鼻形态。

　　2术前正畸的必要性

　　目前多数的观点是，对于完全唇裂，尤其是双侧完全唇裂应该接受术前矫形治疗。

　　完全性唇腭裂患儿面中部组织缺损及上颌骨连续性中断，造成面中部肌附着部位及功能异常，这种异常使患儿自出生后就受到外界因素影响，很快发生组织移位。

　　单侧或双侧唇腭裂移位表现不同,但无论双侧还是单侧都存在裂隙，舌体自然地位于裂隙中，由于舌肌向前上方异常运动，致使牙槽部裂隙逐渐增宽，腭部更加高拱，鼻畸形亦更为严重。

　　为了尽早改变面中部肌的异常牵引和舌体的异常运动，患者在新生儿期行正畸治疗是有意义的。

　　3术前正畸对唇部及牙槽矫治的意义

　　术前牙槽塑形可以将分开的上颌牙槽骨段引导至正常的位置，当裂隙宽度缩窄时，就有可能形成一个完整骨桥。

　　Hotz（1987）、Santiago等（1998）的研究发现，术前牙槽塑形可以使二期牙槽突植骨率下降至少60%，并且这一治疗过程不会影响面部生长发育。

　　Huang等（1993）通过研究指出，俯睡患者的牙槽裂隙宽度下降最快。吮吸对腭护板产生的压力使健侧的牙槽突向患侧靠拢，胶布的粘贴提供外部压力，使上唇和牙槽裂互相靠近，减小鼻底宽度，减小上唇在术前和术后的张力，最终减少疤痕的形成。这很可能可以减少二期牙槽植骨手术和减轻术后疤痕。

　　4术前正畸对唇裂鼻畸形矫治的意义

　　如何在完全唇裂修复中改善鼻部对称性是一项巨大的挑战。

　　Grayson等(1975)提出唇裂和鼻畸形需要尽早修复。

　　在初期唇裂修复术之前进行鼻软骨矫正的观点得到了Matsuo和Hirose（1984）的支持，但是他们设计制作的装置只能应用于鼻部畸形程度较轻微的不全唇裂患者。而PNAM矫治器在腭护板的基础上添加了鼻撑，应用范围扩大。

　　Barillas等（2009）发现，接受PNAM治疗的患者与未接受此项治疗的患者相比，鼻翼软骨和鼻中隔软骨更加对称。

　　Liou等(2004)通过照片测量对25位唇腭裂患儿进行鼻部对称性、发育和复发的评估，显示PNAM治疗后鼻部对称性有明显改善，并一直保持到首次唇裂修复术后。术后一年对称性有所复发，但随后即保持稳定。他们认为复发的原因是由于鼻部健患侧的术后生长能力不一致。

　　Pai等（2005）通过研究，发现PNAM能改善鼻部对称性，但在患者1岁的时候鼻孔的宽度、高度以及角度都有一定程度的复发。

　　上述研究显示经PNAM治疗后，患者鼻翼宽度和鼻小柱高度的对称性有显著的改善。

　　5术前正畸对上颌骨发育的影响

　　目前据临床观察，术前正畸尚不会对上颌骨的发育产生影响，但长期效果有待进一步论证。还有些研究还证明术前正畸有益于上颌骨的生长发育。

　　Rovertson等（1998）的研究发现，接受术前正畸组在10年后比未接受术前正畸组有更好的面部发育。

　　Grabowski等（2006）长期随访了术前正畸患者至乳牙列完成期及青年期，认为通过术前正畸治疗，恰当的手术治疗及其他功能性恢复，即使是唇腭裂患者也能获得良好的生理性上颌骨生长发育。