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慢性根尖周炎

2017-06-05 来源:口腔精英  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:根尖肉芽肿是一种较为稳定的慢性根尖周病变,病程可长达数年甚至更久时间,患牙一般无明显的临床症状,常不引起患者的注意,只有在慢性炎症急性发作时才主动求医。

  慢性根尖周炎(chronicperiapicalperiodontitis)是指根管内由于长期有感染及病原刺激存在,根尖周围组织呈现慢性炎症反应,表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏。病变类型包括根尖周肉芽肿、慢灶根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。

  (一)根尖肉周芽肿

  根尖肉周芽肿(radiculargranuloma)是根尖周组织受到病原反复刺激后而产生的一团炎性肉芽组织。牙髓坏死后如不及时进行管治疗或治疗不彻底,感染根管内的坏死组织分解产物、细菌及其代谢产物以及在抗原抗体反应作用下,根尖周围骨组织不断被破坏、吸收,并逐渐由肉芽组织所代替。病理学观察发现,肉芽组织从内向外大致可分为3层:中心区可出现组织坏死,向外为炎症细胞浸润层,周围由纤维被膜包裹,被膜与牙周膜组织相连接。

  根尖肉芽肿是一种较为稳定的慢性根尖周病变,病程可长达数年甚至更久时间,患牙一般无明显的临床症状,常不引起患者的注意,只有在慢性炎症急性发作时才主动求医。根尖肉芽肿是慢性根尖周炎中最主要的病变类型,约占60%比例。临床检查时最重要的依据是X线牙片。在牙片上根尖肉芽肿多显示出边界清楚的透光区,形状规则呈圆形或椭圆形,病变范围大小不等,但直径一般很少超过1cm。透光区一般以根尖为中心分布,但有时也位于牙根一侧,这可能与根尖孔开口位置或感染刺激物进出通道有关。根尖肉芽肿患牙牙髓多已坏死,电诊及温度诊测试多无反应,牙齿变色,仅有极少的多根牙病例出现混合感染状态时,位于炎症一侧根髓坏死而另一侧根髓尚有一定活力。

  当病员抵抗力降低或病原刺激因素加强时,根尖肉芽肿的稳定性被打破,急性炎症发作,出现一系列急性根尖周炎或慢性根尖脓肿的病理改变和临床症状。

  (二)慢性根尖周脓肿

  慢性根尖周脓肿(chronicapicalabscess)来自两个部分:一部分由于急性根尖脓肿得不到及时治疗发展而来,即急性根尖周炎症消失后,滞留于根尖部的脓液被周围的纤维结缔组织包绕所致;另一部分是由其他慢性根尖周炎转化而来。比如,当根尖肉芽肿受到刺激后中心部分的细胞发生坏死、液化,形成脓液。慢性根尖脓肿可以分为有瘘型与无瘘型。脓液聚集量较少时无法排除体外,停留于病损区,被纤微被膜包裹,即形成无瘘型慢性脓肿。这一类脓肿由于脓液无法排除,当机体抵抗力下降时,容易转化为急性根尖脓肿。当脓液聚集量较大时,可穿破骨板从黏膜或皮肤排脓,形成瘘道。瘘管开口于皮肤表面的,称为皮瘘。瘘管管壁为上皮组织,一旦形成皮瘘,瘘道口很难完全自行修复正常,严重时不得不借助外科手术。

  慢性根尖脓肿的患牙可出现程度不等临床症状,如自觉轻微疼痛或不适,咬合无力,引起患者最为重视并主动就医的发生于牙龈黏膜或皮肤的瘘道。临床检查时,如果不借助X线牙片,无瘘型慢性根尖脓肿很难与根尖肉芽肿区别。有瘘型瘘道可反复出现,时闭时现,长达数月或数年不愈。有瘘型脓液可从瘘管引流,不容易引起急性发作,临床症状一般较轻。临床检查时应特别注意瘘道与患牙的关系。一般来讲,瘘道多位于患牙的唇、颊侧,有时也位于其舌、腭侧,应注意有的开口位于两相邻患牙之间或远离患牙所在的部位。这种情况应认真检查,以免误诊误治,从瘘道口查牙胶尖照片示踪是较为可靠的诊断方法。慢性根尖脓肿的X线牙片表现特征是,透光区阴影形状多不规则,边界不如根尖肉芽肿清晰,透射区周围骨质较为疏松,有时可观察到根尖透射区与牙周连通的排脓通道。

  慢性根尖脓肿是相对不太稳定的病变阶段,当机体状况和局部刺激因素改变时,可能会向急性炎症转化,也可能转化成根尖肉芽肿或根尖囊肿。

  (三)根尖周囊肿

  根尖周囊肿(radicularcyst)是最常见的牙源性囊肿,是较为稳定的一种慢性根尖周炎病变类型,发病率占6%左右。根尖囊肿主要由根尖肉芽肿和慢性根尖脓肿发展而来,也可以向急性根尖脓肿转化。研究发现,由根尖肉芽肿内转化成根尖囊肿的过程是:肉芽肿内的上皮增生,形成上皮团块,由于血循环供给的营养很难达中心部,上皮团中发生坏死及液化,便形成囊腔。根尖囊肿与其他部位囊肿一样,具有囊壁和囊腔两部分。囊壁由内外两层组成,内层为上皮组织作为囊腔内壁衬里,外层为致密的纤维结缔组织构成囊腔的外壁。囊腔中充满清澈透明的囊液,颜色呈黄褐色,有的还可观察到胆固醇结晶颗粒。

  根尖囊肿生长缓慢,常常需要数年或更长时间,才能由小的囊肿逐渐发展成较大的囊肿。平均直径1~2cm左右,大的囊肿可达3~5cm。小的囊肿与根尖肉芽肿不容易区分,只有在囊肿较大时,或通过X线牙片检查才能做出判断。在很少情况下,囊肿随着囊液不断增加,囊腔显著扩大,压迫周围骨组织使骨皮质变薄向外彭突。大的囊肿有时在相应区域表面呈半圆形隆起,扪诊时可有乒乓球感,富有弹性。囊肿增大时,还可压迫邻牙使其发生移位,或使多个牙的牙根发生吸收。过度扩大的囊肿表面骨壁菲薄,大大降低了承受打击和碰撞的能力。

  较小的根尖囊肿自觉症状不明显,在X线片上所显示的透射区不容易与根尖肉芽肿区别,可以结合临床症状加以分析。较大的囊肿可伴有牙根吸收,患牙会出现一定松动度,患者多有咀嚼无力,有时可出现相应的牙髓炎症状。X线片检查发现,根尖囊肿透射区均匀,边界清晰,形状较为规则,透射区周围有清楚的阻射线。囊肿大小相差较大,由几毫米至数厘米不等,个别可累及多达5~7个牙的范围。区别根尖囊肿与其他慢性根尖周炎除了透射区较大、可出现牙根吸收等特征外,最重要的鉴别诊断依据是,前者在X线片上显示囊腔周边有一层骨白线存在,这是由于一层致密的硬骨板包桡骨壁所致。

  (四)致密性骨炎

  根尖周致密性骨炎(condensingosteitis)又称为硬化性骨炎,是长期受到轻微、缓慢刺激后产生的骨质增生、防御性反应。好发于年轻或中年人,下颌第一磨牙多见。这类病变患牙一般无明显自觉症状或轻微不适,咬合功能正常。组织学检查发现,骨硬化区骨小梁致密而不规则。成骨细胞活跃,有少量炎性细胞。X线片观察根尖周骨质呈较高密度不透射影象,与周围组织无明显界限。

  临床表现

  1.一般无明显的自觉症状,有的患牙咀嚼时有不适感。患牙有牙髓病史、反复肿痛史,或牙髓治疗史。

  2.患牙可查及深龋洞或充填体,以及其他牙体硬组织疾患。

  3.牙冠变色,探诊及牙髓活力测验无反应。

  4.叩诊反应无明显异常或仅有不适感,一般不松动。

  5.有窦性慢性根尖周炎患者,可查及位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面的窦管开口。

  6.根尖周囊肿可由豌豆大到鸡蛋大。较大的囊肿,可在患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起,有乒乓感,富有弹性,并可造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。

  7.X线表现:①根尖周肉芽肿的根尖部有圆形的透射影像,边界清晰,周围骨质正常或稍显致密。透影区范围较小,直径一般不超过1cm。②慢性根尖周脓肿的透影区边界不清楚,形状也不规则,周围骨质较疏松而呈云雾状。③根尖周囊肿可见较太的圆形透影区,边界清楚,并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。④根尖周致密性骨炎表现为根尖部局限性的骨质致密阻射影像。

  诊断

  患牙Ⅹ线片上根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。患牙牙髓活力测验结果、病史及患牙牙冠情况也可以作为辅助诊断指标。诊断时统称为"慢性根尖周炎"。

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