舌下肿块，是何原因？

　　1.1病例资料

　　患者，女性，66岁。2个月前无明显诱因下突然发现左舌下有一肿块，约“鸽蛋”大小，疼痛明显，说话进食时局部有牵拉感，无吞咽困难。于当地医院反复行抗感染治疗1月（具体情况不明）未见好转，于1月前来我院门诊就诊。

　　检查后发现左口底肿胀、触痛明显，颌下腺导管口上方瘘口有溢脓，于局麻下行口内局部切开引流术，后继续抗感染对症治疗，肿痛好转。2周后，肿块未消失，仍约“山核桃”大小，轻微疼痛不适，再次来我院门诊求治。

　　予以MRI（美国通用GE1.5T）检查，结果示“左侧颌下腺及导管区术后炎症改变，左侧舌下区脓肿；双侧上颌窦炎”。以“左舌下腺脓肿，肿瘤伴感染待排”收治入院。自发病以来，神清，精神可，睡眠胃纳可，二便无殊，体重无明显变化。

　　患者既往体健，否认明显系统疾病。6年前曾因“左颌下腺炎伴导管结石”于我院行“左颌下腺切除术”，手术顺利，术后恢复良好，无明显不适。

　　1.2查体

　　一般情况良好，心肺正常，肝脾肋下未触及，无重大系统疾病。左右颜面部基本对称，皮肤及双唇色泽如常，双侧颞下颌关节区无红肿触痛，关节活动自如。双侧腮腺及右侧颌下腺、舌下腺扪诊未及明显异常，左下颌下腺缺如，左侧舌下区可及一大小约2.0cm×2.0cm条索状不规则肿块，隆起，质硬，无波动感，双合诊疼痛，活动欠佳。前方颌下腺导管上方可及瘘管，少量絮状分泌物，导管口未见明显溢出液。右侧颌下腺无肿大，张口度、张口型无特殊。

　　口腔卫生欠佳，全口牙结石II°，覆牙合覆盖正常，中线基本一致。双颊、腭部、舌体及右侧口底黏膜无异常，舌活动度可，右下颌第二磨牙缺失，口咽及鼻咽部无法检查。左侧颌下可及数个轻微肿大淋巴结伴轻微触痛，均质软且可活动，双侧颈部及右颌下区未及明显肿大淋巴结。

　　1.3辅助检查

　　颌面部MRI增强示：左侧颌下腺及导管内炎症术后改变，左侧舌下区脓肿（图1）。

　　1.4治疗

　　患者入院后积极完善各项检查及检验，充分告知患者家属病情及治疗方案，排除手术禁忌证后全麻下行“左舌下腺及肿块切除术”。术中见舌下腺组织菲薄，内里见肿块样组织，大小约2.0cm×1.5cm，质韧，周围有约0.5cm脓腔，内为白色脓性液体。肿块后缘与口底黏膜黏连明显，沿肿块周围钝性分离，于肿块前下缘分离结扎颌下腺导管及邻近血管，在导管深层下方可见舌神经分叉较多，与肿块黏连明显，且肿块深面与口底肌群等周围组织黏连明显，仔细分离保护舌神经，完整摘除肿块，冲洗止血缝合。肿块送常规病理检查。患者安返病房，予以预防感染、补液等对症支持治疗。

　　1周后病理免疫组化提示：CD38+（浆细胞+）、IgG（+）、IgG4（－），左舌下区慢性舌下腺炎（图2）。患者恢复良好出院。

　　2.讨论

　　慢性舌下腺炎临床上较为少见，多为单侧发病。导管结石、瘢痕挛缩、创伤等阻塞舌下腺或舌下腺导管为慢性舌下腺炎的发病原因。患者常以舌下区酸胀、疼痛或者发现肿块为主诉，肿胀可反复发作，或导管可见脓性分泌物，与进食相关。查体腺体区可及肿块，边界多样化，甚至可表现为不活动，边界不清的肿瘤表现。炎症急性期时常有明显疼痛、化脓等症状，导管堵塞时可无渗出。

　　慢性舌下腺炎易与舌下腺肿瘤特别是肿瘤继发感染者混淆。又因发生于舌下腺肿瘤多为恶性，如口底鳞癌、腺样囊性癌及黏液表皮样癌等，故鉴别诊断比较重要。一般而言口底鳞癌多表现为口底溃疡，表面黏膜破溃，而舌下腺炎多表面黏膜完整，以此可鉴别。腺样囊性癌为舌下腺区最多见的恶性肿瘤之一，表面黏膜多正常，故较难区别。

　　多数腺样囊性癌患者亦有自发痛、肿块触痛，且腺样囊性癌患者可出现病变区感觉异常，此可能与其嗜神经性生长有密切关系，可依此做一定鉴别。黏液表皮样癌较少见于舌下区，表面可呈结节状，有时可呈囊性，表面黏膜呈浅蓝色，此点可与慢性舌下腺炎相鉴别。

　　此外肿瘤伴继发感染时，若肿瘤无明显表面黏膜破溃等症状，与慢性舌下腺炎往往较难鉴别。必要时需结合相关辅助检查，如超声检查、CT、MRI等，或炎症控制后行细针穿刺活检，都在鉴别诊断上有一定的帮助，但必须结合实际情况，选择最优方案。与舌下腺毗邻的颌下腺疾病，在临床表现上也有与进食相关、反复肿痛等特点，若病变表现以口底为主，亦需要注意鉴别。必要时应结合高频彩超及活检以提高诊断的准确性。

　　总体而言，慢性舌下腺炎，临床上较易误诊，应提高对此疾病的认识，合理利用辅助检查，制定合理的治疗方案。