CR权威发布：拔牙?最好先读读这篇文章！

　　CR临床观察：虽然拔牙是口腔常规诊疗中非常重要的一个部分，但是大多数牙医在口腔医学院里受到很少相关的教育。许多因拔牙造成的问题本可以减少。在拔牙的过程中骨槽的损伤是常见，这些问题和微小的残留骨块会给拔牙区种植或美学修复带来困难。在这篇报告中，CR的外科医生、全科牙医、以及评估人员会提供大量信息来帮助你减少拔牙出现的问题。

　　在过去，医生在拔除困难时，特别是后牙，为了方便会常规性去骨，许多牙医在拔牙上花费过多时间，但现在不同了。

　　●植入种植体时需要保留甚至增加骨量。

　　●对固定桥的桥体部分的美学效果，有了更高的要求。

　　●新的仪器和设备使得拔牙更加简便、快速以及创伤性更小。

　　●一些院校、培训机构、口腔外科或牙周专科医师已经开展这些新技术的培训。

　　●这篇报告给出的观点代表了当前的“技术的最新发展。”

　　拔牙前评估

　　●病史

　　-抵抗力低下的健康状况：高血压，糖尿病，过去有过心肌梗衰等问题。

　　-心脏问题：在一些罕见的情况下，患者焦虑且心脏衰弱，我们必须用更迅速以及有创的方法（皮瓣，去颊侧骨板，以后再用牙槽窝移植片）来替代保守性治疗。

　　-药物问题：过敏史，抗凝药物（包括阿司匹林和非类固醇药物）等。

　　●影像学检查的要点

　　-包括根尖：注意根尖的形状（喇叭口、弯曲、融合、球形），有些情况需要牙根纵切。

　　-找出牙根附近重要组织的影像：牙周膜（PDL）的缺口、上颌窦、血管神经、高密度骨质区域。根内是否含有根管？（观察比较难因为根管易碎或与骨长合）

　　●临床观察

　　-相邻的外生骨疣（限制骨扩张），重度磨耗（牙周韧带较粗壮）。

　　新的更有效的拔牙工具举例

　　分离牙周膜以及扩大牙槽窝的工具（附品牌）：

　　1.微创拔牙刀（DirectaDental）：手术刀般薄、牙挺形状的工具，可以垂直的贴着牙根切断其周围的牙周膜韧带。新概念产品，在拔牙术中非常受青睐。

　　-由于存在折断的可能性，不可以作为牙挺使用

　　-有两种形状，直的（前牙）和弯的（后牙）

　　-垂直适当用力，使用“扭动和推力”

　　-镀钛的款式相对不那么锋利

　　2.刮匙（Schumacher）或者类似的产品（比如Hu-Friedy的微创拔牙刀工具盒）：金属盒子里面有7～8把类似拔牙刀一样的器械，通常包括直的和弯的还有一些其它角度的。手柄虽然很轻，但是操作性能很好，而且也适用于敲入牙周膜。通常包含一个“尖头”或者“铲形”牙挺。

　　3.可环切根周韧带的牙周韧带切断器薄刀片：A）双头手持牙周韧带切断器（PremierDental），B）直牙周韧带切断器（G.Hartzell）可手持，可用槌敲击，C）Piezotome超声骨刀（Acteon）压电超声装置，D）Powertome刀片（WestportMedical）利用气动力(有啪嗒啪嗒轻轻敲击的声音)穿透牙周膜到根尖。

　　4.牙周韧带切断器车针（Brasseler）：材质是700或者701碳化物或者同样薄的金刚石，最大直径（靠近柄部）为1mm。

　　-尽量削磨牙根而不是牙槽骨。

　　-与后排气高速手机或者是椅旁直机（避免空气栓塞）配合使用，因为在转速高达1000rpm的情况下，无论是牙根还是牙槽骨都非常容易被切削（无菌生理盐水冲洗是非常有必要的）。

　　-因为车针非常细，使用时必须小心，否则容易折断。

　　5.“根尖”钳（Schumacher）：150钳与151钳相比，弯曲度下降、更薄，并且呈锥形，允许钳子(在牙槽窝)放置的更深，这样可以避免牙根折断。

　　临床提示

　　●当你觉得病例情况超出了自己的能力时，转诊到专科医生处。

　　●拔牙

　　-首先，分离附在牙根的牙龈纤维，为钳的穿刺腾出空间。

　　-脱位：伸展和削弱牙周韧带纤维，将另一只手的手指放在邻牙上，以确保它们不会被拔牙的压力撬动。

　　-施以持续的压力（每次8～10秒），动作要稳固和慎重。

　　-避免用力过大。

　　-轻轻的扩张牙槽骨。

　　-根据需要切开分根。

　　-尽量在分根或处理牙根/根尖之前脱位。

　　●花的时间不要太长了。很多牙齿1～2分钟就可以拔掉。就算拔比较难拔的牙齿，只要使用正确的工具和方法，15分钟通常也是足够了。有足够的选择方案使你可以有条不紊按部就班及时拔除牙齿。可参考www.CliniciansReport.org的文章“ExtractionTipsandAlgorithm”。

　　●参加一些课程，提高你的外科专业知识。

　　●如果牙根是球根状或弧形的，尽早分根。

　　●使用700或701牙周韧带切断器车针环切牙根。

　　●如果需要的话，脱位前，用Hedstrom锉（H锉）和牙线插入根管，在上颌窦内分根。

　　CR结论：

　　对于拔除复杂牙而言，去除颊侧骨板确实会很快，但是除非即刻植入骨粉，否则会破坏牙槽骨的外形（参考2010年5月的CR报告）。建议牙医通过课程来掌握牙齿拔除的最新的仪器和技术，采用更保守和微创的方法而不是去骨。